SECCION 22 > PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
 
CAPITULO 233

Menopausia

La menopausia es el momento en la vida de la mujer en que cesa la función cíclica de los ovarios y la menstruación.

La menopausia se inicia al final de la última menstruación. Sin embargo, ese hecho sólo se comprueba más adelante, cuando no se produce flujo menstrual durante al menos 12 meses. La edad promedio en que tiene lugar la menopausia es alrededor de los 50 años, pero la menopausia también aparece normalmente en mujeres de tan sólo 40 años. Los ciclos menstruales regulares pueden continuar hasta la menopausia, pero en general las últimas menstruaciones presentan una duración y una cantidad de flujo variable. Progresivamente cada vez menos ciclos se acompañan de la liberación de un óvulo.

Con el paso del tiempo, los ovarios responden cada vez menos a la estimulación que provocan la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante, secretadas por la hipófisis; en consecuencia, los ovarios secretan de forma progresiva menos cantidad de estrógenos y progesterona, y la liberación de óvulos (ovulación), finalmente, se detiene.

La menopausia prematura es la que se produce antes de los 40 años. Entre sus causas destacan una predisposición genética y trastornos autoinmunes, en los que se producen anticuerpos que pueden lesionar varias glándulas, entre ellas los ovarios. El hábito de fumar también se asocia a menopausia prematura.

La menopausia artificial deriva de una intervención médica que reduce o detiene la secreción hormonal de los ovarios. Estas intervenciones incluyen la cirugía, para extirpar los ovarios o para reducir la cantidad de sangre que reciben, y la quimioterapia o la radioterapia sobre la pelvis (incluyendo los ovarios) para tratar el cáncer. La intervención quirúrgica en que se extirpa el útero (histerectomía) tiene como efecto la suspensión de la menstruación, pero no afecta a la cantidad de hormonas mientras los ovarios sigan intactos y, por tanto, no provoca menopausia.

Síntomas

Durante el período anterior a la menopausia (técnicamente denominado climaterio, pero más recientemente llamado perimenopausia), puede que no haya síntomas o que éstos sean suaves, moderados o agudos. Los sofocos afectan al 75 por ciento de las mujeres. Durante un acceso de calor, la piel, en especial la de la cabeza y el cuello, se torna roja y caliente y la sudación puede ser intensa. La mayoría de las mujeres tienen sofocos durante más de un año y del 25 al 50 por ciento los padece durante más de cinco años; duran de 30 segundos a 5 minutos y pueden seguirse de escalofríos. Los síntomas psicológicos y emocionales como fatiga, irritabilidad, insomnio y nerviosismo pueden estar causados por la disminución de los estrógenos. La sudación nocturna es un factor de perturbación del sueño y empeora el cansancio y la irritabilidad. En ocasiones, la mujer puede sentirse mareada, tener sensación de hormigueo (pinchazos) y percibir los latidos de su corazón, que parece palpitar con fuerza. También puede tener incontinencia urinaria, inflamación de la vejiga y de la vagina, y sentir dolor durante el coito debido a la sequedad vaginal. A veces, aparece una sensación dolorosa en los músculos y las articulaciones.

La osteoporosis (el intenso adelgazamiento de los huesos) es el principal problema para la salud que provoca la menopausia. Las mujeres blancas delgadas y las que fuman cigarrillos, beben excesivas cantidades de alcohol, toman corticosteroides, ingieren poca cantidad de calcio o tienen una forma de vida sedentaria tienen un mayor riesgo de padecer este trastorno. Durante los primeros 5 años posteriores a la menopausia, se pierde del 3 al 5 por ciento de masa ósea por año, y después, del 1 al 2 por ciento cada año; de ahí que se produzcan fracturas a partir de lesiones menores y, en las personas de edad avanzada, incluso sin que exista ninguna lesión. Los huesos que se fracturan con más frecuencia son las vértebras (lo que provoca encorvamiento y dolor de espalda), el fémur (caderas) y los huesos de las muñecas.

La incidencia de las enfermedades cardiovasculares aumenta más rápidamente después de la menopausia, debido a que los estrógenos disminuyen. Una mujer que ha sufrido una extirpación de los ovarios y que, en consecuencia, presenta menopausia prematura, y no se somete a una terapia de reposición de estrógenos tiene el doble de probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares que una mujer premenopáusica de la misma edad. Las mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos sufren muchas menos enfermedades cardiovasculares que las que no lo hacen.

Por ejemplo, entre las pacientes posmenopáusicas que padecen enfermedades de las arterias coronarias, las que toman estrógenos tienen, en promedio, una mayor esperanza de vida. Estos beneficios se deben, en parte, a los efectos favorables de los estrógenos sobre la cantidad de colesterol. La disminución de estrógenos produce un aumento en el llamado colesterol malo (lipoproteínas de baja densidad [LDL]) y una disminución del llamado colesterol bueno (lipoproteínas de alta densidad [HDL]).

Tratamiento

Los síntomas se tratan restituyendo los niveles de estrógenos a unas cifras similares a las de la premenopausia. Los principales objetivos de la terapia de reposición de estrógenos son los siguientes:

- Aliviar síntomas como los sofocos, la sequedad vaginal y los trastornos urinarios.

- Prevenir la aparición de la osteoporosis

- Prevenir la aterosclerosis y las enfermedades de la arterias coronarias.

Los estrógenos se presentan en forma no sintética (natural) o sintética (producida en laboratorio). Los estrógenos sintéticos son cien veces más potentes que los naturales y, en consecuencia, no es recomendable su administración a mujeres menopáusicas, ya que con dosis muy bajas de estrógenos naturales ya se evitan los sofocos y la osteoporosis. Así mismo, las dosis muy altas pueden causar problemas, como un aumento en la tendencia a sufrir migrañas.

Los estrógenos se administran en forma de comprimidos o de parches cutáneos (estrógenos transdérmicos). También pueden aplicarse en la vagina en forma de crema cuando las razones principales para su uso son evitar el adelgazamiento de la superficie de la pared vaginal (lo que reduce el riesgo de infecciones urinarias e incontinencia) y evitar dolor durante el coito. Parte de los estrógenos administrados se absorben y pasan a la sangre, sobre todo a medida que mejora el revestimiento vaginal.

Debido a que los estrógenos provocan efectos secundarios y conllevan riesgos a largo plazo, al mismo tiempo que beneficios, la mujer y su médico deben sopesar los beneficios y las desventajas antes de decidir la administración de una terapia de reposición de estrógenos. Los efectos secundarios incluyen náuseas, malestar en las mamas, dolor de cabeza y cambios del estado de ánimo.

Las mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos sin progesterona tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento interior del útero); la incidencia es de una a cuatro de cada 1 000 mujeres al año. El aumento está en estrecha relación con la dosis y la duración del tratamiento. Si una mujer presenta una hemorragia anormal por la vagina, puede realizarse una biopsia (obtención de una muestra de tejido para ser examinada al microscopio) del revestimiento interior del útero para determinar si tiene cáncer de endometrio. Las mujeres que padecen esta enfermedad y que están tomando estrógenos en general tienen un buen pronóstico: alrededor del 94 por ciento sobrevive 5 años. La administración de progesterona junto a los estrógenos elimina casi totalmente el riesgo de padecer cáncer de endometrio, y lo reduce aún más en las mujeres que no toman estrógenos (una mujer a la que se le ha extirpado el útero no puede desarrollar este cáncer). La progesterona no parece anular los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre las enfermedades cardiovasculares.

Una cuestión importante es si el hecho de tomar estrógenos aumenta la incidencia del cáncer de mama. Sin embargo, no se ha demostrado de forma evidente ninguna asociación entre el tratamiento sustitutivo con estrógenos y el cáncer de mama. El riesgo de cáncer aumenta cuando se toman estrógenos durante más de 10 años. La mujer con un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama no debería tomar estrógenos. No obstante, para las mujeres proclives a sufrir osteoporosis y enfermedades del corazón y para aquellas con poco riesgo de desarrollar cáncer de mama, el beneficio obtenido gracias a la terapia con estrógenos compensa con creces los posibles riesgos.

El riesgo de contraer una enfermedad de la vesícula biliar durante el primer año del tratamiento sustitutivo con estrógenos está aumentado discretamente.

En general, la terapia sustitutiva con estrógenos no se prescribe en mujeres que tienen o han tenido cáncer de mama o un cáncer de endometrio avanzado, que presentan hemorragias genitales de causa desconocida o que tienen una enfermedad hepática grave o alteraciones en la coagulación sanguínea. Sin embargo, a veces los médicos administran estrógenos a mujeres que fueron tratadas por un cáncer de mama en sus primeras fases y que no sufrieron ninguna recidiva al menos en los últimos 5 años. En general, la terapia constitutiva con estrógenos no está indicada en casos de enfermedad crónica del hígado o de porfiria aguda intermitente.

A las mujeres que no pueden tomar estrógenos se les pueden prescribir fármacos ansiolíticos, progesterona o clonidina para reducir el malestar que provocan los sofocos. Los antidepresivos también alivian la depresión, la ansiedad, la irritabilidad y el insomnio.