SECCION 18 >
ENFERMEDADES DE LA PIEL
CAPITULO 193
Enfermedades cutáneas superficiales
La capa superior de la piel, llamada estrato
córneo o de queratina, está compuesta por varias capas
de células muertas planas y actúa como una barrera que
protege el tejido subyacente de posibles lesiones e infecciones. Al
disminuir la evaporación, los aceites de esta capa cutánea
ayudan a mantener la humedad en las capas más profundas, manteniendo
la textura de la piel blanda y flexible.
El estrato córneo es sólo una parte
de la epidermis, una fina capa de piel que recubre casi la totalidad
del cuerpo. En algunas zonas, como en las palmas de las manos y en las
plantas de lo pies, la epidermis es gruesa y el estrato córneo
le brinda una protección extra contra los impactos y las abrasiones.
La epidermis también puede ser gruesa y dura en las zonas excesivamente
secas.
Las enfermedades de las capas superficiales de la
piel interesan al estrato córneo y las capas más profundas
de la epidermis y pueden causar desde un malestar temporal hasta graves
alteraciones crónicas.
Piel seca
La piel seca es muy frecuente, en especial en las
personas de edad avanzada. Las causas habituales son el clima frío
y los baños frecuentes. El baño elimina los aceites superficiales
y entonces la piel tiende a secarse. La piel seca puede irritarse y
suele provocar picor (en ocasiones se desprenden pequeñas escamas
y se forman escaras). Las escamas suelen afectar a la parte inferior
de las piernas.
A veces la piel extremadamente seca (ictiosis) deriva
de una enfermedad escamosa hereditaria, como la ictiosis simple o la
hiperqueratosis epidermolítica. Una persona con ictiosis simple
presenta escamas finas pero no ampollas. Los pacientes con hiperqueratosis
epidermolítica tienen escamas gruesas similares a verrugas y
ampollas dolorosas que desprenden un olor desagradable. La ictiosis
también es consecuencia de trastornos no congénitos, como
lepra, hipotiroidismo, linfoma, SIDA y sarcoidosis.
Tratamiento
La clave para tratar la sequedad de la piel es mantenerla
húmeda. Bañarse menos veces permite que los aceites protectores
permanezcan más tiempo sobre la piel. Los ungüentos o las
cremas como la gelatina de petróleo (vaselina), el aceite mineral,
o los humectantes sin aroma también pueden retener la humedad
de la piel. Los jabones y detergentes fuertes, así como los perfumes
de ciertos humectantes, irritan la piel y pueden secarla aún
más. Frotarse o rascarse la piel seca puede provocar una infección
con posterior desarrollo de cicatrices.
Cuando las escamas constituyen un problema, existen
soluciones o cremas con ácido salicílico que pueden eliminarlas.
En los adultos, el médico puede recomendar envolver la piel con
un vendaje oclusivo hecho de una película de plástico
o celofán después de aplicar estos tratamientos. Por lo
que respecta a los niños, se debe prescindir del uso de estos
vendajes.
En algunas formas graves de ictiosis, las cremas
que contienen vitamina A (tretinoína) son muy eficaces. Los compuestos
derivados de la vitamina A ayudan a que la piel elimine el exceso de
escamas. El etretinato, un fármaco similar a la vitamina A, se
usa para ciertas formas de ictiosis. En los casos de hiperqueratosis
epidermolítica, pueden utilizarse antibióticos y un fuerte
jabón desinfectante como la clorhexidina.
Queratosis pilosa
La queratosis pilosa es una enfermedad frecuente
en la que las células muertas se desprenden de la capa superior
de la piel y forman tapones que obstruyen los orificios de los folículos
pilosos.
Los tapones provocan la aparición de pequeñas
pápulas puntiagudas, que suelen localizarse en la parte superior
de los brazos, en los muslos y en las nalgas. La cara también
puede resultar afectada, especialmente en los niños. Las personas
afectadas de queratosis pilosa suelen padecer estas erupciones en los
meses fríos y las pápulas tienden a desaparecer por sí
solas en verano.
La causa es desconocida, si bien la queratosis pilosa
suele afectar a familias enteras, así que es probable que la
herencia tenga un papel importante. Por lo general, las pápulas
sólo producen problemas estéticos.
Tratamiento
La queratosis pilosa tiende a desaparecer por sí
sola. La gelatina de petróleo mezclada tanto con agua como con
crema fría o ácido salicílico puede ayudar a aplanar
las prominencias. También pueden utilizarse preparaciones más
fuertes de ácido salicílico o crema de tretinoína.
Callosidades y callos
Una callosidad es una zona de la parte superior
de la piel, el estrato córneo o capa de queratina, que se torna
anormalmente gruesa y forma una almohadilla protectora en respuesta
a una fricción repetida.
Las callosidades pueden formarse en cualquier parte
del cuerpo, pero por lo general aparecen sobre una zona ósea
de las manos, de los pies y de los codos o bien en otras áreas
que se rozan repetidamente, como el mentón en los violinistas.
Un callo tiene el tamaño de un guisante y
es una porción gruesa de queratina que se forma en los pies.
Los callos más duros aparecen sobre las articulaciones
de los dedos de los pies. Los formados entre los dedos de los pies suelen
ser más blandos. A diferencia de la mayoría de las callosidades,
los callos pueden causar dolor porque el engrosamiento de la piel hace
presión sobre el hueso que se encuentra debajo.
Diagnóstico
Por lo general, las callosidades y los callos son
fáciles de reconocer. En algunos casos, los callos se confunden
con verrugas plantares, que también contienen una espesa capa
de queratina. Sin embargo, las verrugas son muy sensibles cuando se
las comprime desde los lados, mientras que los callos son más
sensibles a la presión directa contra el hueso.
Tratamiento
Los callos y las callosidades son más fáciles
de prevenir que de tratar. Las callosidades pueden evitarse eliminando
la fuente de irritación o, si ello no es posible, utilizando
un guante, una almohadilla, o cualquier otro elemento protector. La
mayoría de las farmacias venden parches almohadillados y anillos
protectores de diversas formas para este propósito. Los callos
suelen producirse a causa de calzado incómodo y pueden desaparecer
si se usa un calzado apropiado. Para eliminar los callos más
rápidamente es posible usar un medicamento que disuelva la queratina.
Estos fármacos (denominados agentes queratolíticos) suelen
contener ácido salicílico. Pueden aplicarse como un emplaste
que seca por contacto, pero otra posibilidad es colocar sobre la zona
un parche almohadillado que contenga la medicación. Sin embargo,
si los agentes queratolíticos no se aplican con cuidado, el ácido
puede dañar el tejido normal adyacente. Los callos y las callosidades
también pueden reducirse con una piedra pómez tras el
baño, o bien se recurre a un médico o a una enfermera
para que los raspe con un escalpelo.
En una persona diabética con circulación
escasa, los callos y las callosidades pueden curarse lentamente, sobre
todo si se han formado en los pies. Los médicos recomiendan que
las personas diabéticas tengan especial cuidado de sus pies.
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad crónica y
recurrente que se reconoce por sus florescencias escamosas plateadas
y placas de diversos tamaños (pápulas abultadas).
La descamación se produce por un crecimiento
y una producción anormalmente elevada de las células cutáneas.
Se desconoce la causa de este acelerado crecimiento celular, pero se
cree que los mecanismos inmunes tienen un papel importante. Esta enfermedad
suele afectar a varios miembros de una misma familia. La psoriasis es
frecuente y afecta del 2 al 4 por ciento de la población blanca;
las personas de etnia negra son menos afectadas. La psoriasis a menudo
se inicia en individuos de entre 10 y 40 años, pero puede aparecer
a cualquier edad.
Síntomas
La psoriasis suele comenzar como una o más
pequeñas placas que se tornan muy escamosas. Es posible que se
formen pequeñas protuberancias alrededor del área afectada.
A pesar de que las primeras placas pueden desaparecer por sí
solas, enseguida pueden formarse otras. Algunas placas pueden tener
siempre el tamaño de la uña del dedo meñique, pero
otras pueden extenderse hasta cubrir grandes superficies del cuerpo,
adoptando una forma de anillo o espiral.
Psoriasis
Diferentes localizaciones de las placas.
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La psoriasis suele afectar al cuero cabelludo, los
codos, las rodillas, la espalda y las nalgas. La descamación
puede ser confundida con caspa grave, pero las placas características
de la psoriasis, que mezclan áreas escamosas con otras completamente
normales, la distinguen de la caspa. La psoriasis también puede
aparecer alrededor y debajo de las uñas, que aumentan de grosor
y se deforman. Las cejas, las axilas, el ombligo y las ingles también
pueden resultar afectados.
Por lo general, la psoriasis sólo produce
descamación. Ni siquiera es frecuente el picor. Cuando se curan
las zonas cubiertas con escamas, la piel adopta una apariencia completamente
normal y el crecimiento del pelo se restablece. La mayoría de
las personas con psoriasis limitada tiene pocas molestias además
de la descamación, a pesar de que el aspecto de su piel puede
resultar desagradable.
Sin embargo, otras personas sufren psoriasis extensa
(generalizada) o experimentan graves efectos a raíz de esta enfermedad.
La artritis psoriásica produce síntomas muy similares
a los de la artritis reumatoide. En muy raras ocasiones, la psoriasis
cubre la totalidad del cuerpo y produce dermatitis psoriásica
exfoliativa, en la que se inflama toda la piel. Esta forma de psoriasis
es grave porque, al igual que una quemadura, evita que la piel cumpla
la función de barrera protectora contra las lesiones y la infección.
En otra forma poco frecuente de psoriasis, la psoriasis pustulosa, se
forman granos grandes y pequeños llenos de pus (pústulas)
en las palmas de las manos y las plantas de los pies. En algunas ocasiones
estas pústulas se extienden por todo el cuerpo.
La psoriasis puede surgir sin motivo aparente, o
bien derivar de una quemadura solar grave, una irritación de
la piel, el uso de medicamentos antipalúdicos, el litio, los
betabloqueadores (como el propranolol y el metoprolol), o incluso cualquier
ungüento o crema. Las infecciones estreptocócicas (especialmente
en los niños), las contusiones y los arañazos también
pueden estimular la formación de nuevas placas.
Diagnóstico
Al inicio puede ser de diagnóstico incierto
porque muchas otras enfermedades pueden cursar con placas y descamaciones
similares. A medida que la psoriasis avanza, los médicos pueden
reconocer fácilmente su patrón de descamación característico,
por lo que, en general, no hace falta hacer pruebas diagnósticas.
De todos modos, para confirmar el diagnóstico, el médico
puede realizar una biopsia de piel (extrae una muestra de piel para
su examen al microscopio).
Tratamiento
Cuando una persona sólo presenta unas pocas
placas, la psoriasis responde rápidamente al tratamiento. Utilizar
ungüentos y cremas lubricantes de la piel (emolientes) una o dos
veces al día puede mantenerla hidratada. Los ungüentos que
contienen corticosteroides son muy eficaces y su efecto puede ser aún
mayor si tras aplicarlos se cubre la zona con celofán. Las cremas
con vitamina D también son eficaces en muchos pacientes.
Los ungüentos y las cremas que contienen ácido
salicílico o alquitrán de hulla también se usan
para tratar la psoriasis. La mayoría de estos medicamentos se
aplican dos veces al día sobre la zona afectada. En ciertos casos
también se usan medicamentos más fuertes como la antralina,
pero pueden irritar la piel además de manchar las sábanas
y la ropa. Cuando el cuero cabelludo resulta afectado, suelen utilizarse
champús que contengan estos principios activos.
La luz ultravioleta también puede ayudar
a eliminar la psoriasis. De hecho, durante los meses de verano, las
zonas de piel afectada que son expuestas al sol pueden curarse espontáneamente.
Tomar sol suele contribuir a eliminar las placas en grandes superficies
del cuerpo; la exposición a rayos ultravioleta bajo control médico
también constituye otra terapia frecuente. Para los casos de
psoriasis extensa, esta terapia con rayos puede acompañarse con
psoralenos, fármacos que hacen que la piel sea mucho más
sensible a los efectos de la luz ultravioleta. La combinación
de psoralenos y luz ultravioleta (PUVA) suele ser eficaz y puede curar
la piel durante varios meses. Sin embargo, el tratamiento con PUVA puede
aumentar el riesgo de cáncer cutáneo debido a los rayos
ultravioleta; en consecuencia, el tratamiento debe ser estrechamente
supervisado por un médico.
En las formas graves de psoriasis y en la psoriasis
diseminada, el médico puede administra metotrexato. Utilizado
para tratar ciertas formas de cáncer, este fármaco interfiere
en el crecimiento y la multiplicación de las células cutáneas.
Los médicos utilizan metotrexato en las personas que no responden
a otras formas de terapia. Puede ser eficaz en casos extremos, pero
puede tener efectos adversos sobre la médula ósea, los
riñones y el hígado. Otro medicamento efectivo, la ciclosporina,
también presenta graves efectos colaterales.
Los dos medicamentos más eficaces para tratar
la psoriasis pustulosa son el etretinato y la iso-tretinoína,
que también se usan para tratar el acné grave.
Pitiriasis rosada
La pitiriasis rosada es una enfermedad leve que
produce descamación, inflamación y una coloración
rosada en la piel.
La pitiriasis rosada posiblemente esté causada
por un agente infeccioso, a pesar de que hasta el momento no se ha identificado
ninguno. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente
en los adultos jóvenes. Por lo general aparece durante la primavera
y el otoño.
Síntomas
La pitiriasis rosada comienza como una zona de color
rosado, rojo o ligeramente bronceado que los médicos llaman placa
heráldica o placa madre. Esta zona redondeada u oval suele aparecer
en el tronco. En un plazo de 5 a 10 días, aparecen muchas placas
similares aunque de menor tamaño sobre otras partes del cuerpo.
Estas placas secundarias son más frecuentes en el tronco, especialmente
a lo largo de la columna y a ambos lados de la misma. La mayoría
de las personas con psoriasis rosada apenas presenta síntomas
y las erupciones no son particularmente pruriginosas. Sin embargo, en
algunos casos se produce fatiga, cefalea y, ocasionalmente, un picor
molesto.
Tratamiento
Por lo general la erupción desaparece en
4 a 5 semanas sin tratamiento, a pesar de que a veces dura 2 meses o
más. La luz solar puede eliminar la pitiriasis rosada más
rápidamente y aliviar el picor. Una crema que contenga mentol
puede disminuir los picores. En muy raras ocasiones se prescriben corticosteroides
de uso oral si el picor es intenso.
Liquen plano
El liquen plano, una enfermedad recurrente y pruriginosa,
comienza como una erupción de pequeñas y discretas pápulas
que luego se combinan hasta formar placas rugosas y descamativas (placas
abultadas).
Alrededor de la mitad de las personas afectadas
de liquen plano también tienen llagas en la boca. La causa del
liquen plano es desconocida. Una erupción idéntica suele
aparecer en las personas expuestas a fármacos que contengan oro,
bismuto, arsénico, quinina, quinidina o quinacrina y a ciertas
sustancias químicas utilizadas en el revelado de las fotografías
en color. En consecuencia, el liquen plano puede ser la respuesta del
organismo ante un compuesto químico externo u otro agente.
Síntomas
El primer episodio puede comenzar de improviso o
gradualmente y persistir durante semanas o meses. Aunque el liquen plano
suele desaparecer por sí solo, las placas a menudo reaparecen
y los episodios pueden repetirse durante años. Las erupciones
se acompañan casi siempre de picor, a veces intenso. Las pápulas
suelen ser de color violeta y tener bordes angulares; iluminándolas
de lado, emiten un brillo característico. Pueden formarse pápulas
nuevas por un arañazo o si se produce una leve lesión
cutánea. En ciertos casos la piel queda con una coloración
oscura tras la cura de la erupción.
Por lo general, las lesiones se distribuyen de forma
simétrica (más frecuentemente en la boca, sobre el tronco,
en las superficies internas de las muñecas, en las piernas, en
el glande y en la vagina). La cara casi nunca resulta afectada. En las
piernas, las lesiones pueden ser especialmente extensas y descamativas.
En otros casos ocasiona alopecia (caída del pelo) en placas en
el cuero cabelludo.
Las úlceras que produce el liquen plano en
la boca son particularmente molestas; por lo general son de color blanco
azulado y pueden formarse siguiendo una línea. Con frecuencia
las úlceras orales aparecen antes que las lesiones cutáneas
y si bien no suelen causar dolor, si son profundas pueden ser dolorosas.
Son frecuentes los ciclos de erupción seguidos de curación.
Aunque esto ocurra muy raramente, las úlceras de larga duración
pueden degenerar en cáncer de boca.
Diagnóstico
El diagnóstico puede ser difícil porque
muchas enfermedades se asemejan al liquen plano. El dermatólogo
suele reconocerlo por su aspecto y recurrencias características,
pero puede ser necesario realizar una biopsia de piel (que consiste
en tomar una muestra y examinarla al microscopio) para confirmar el
diagnóstico.
Tratamiento
Debe evitarse la utilización de fármacos
o de sustancias químicas que puedan causar liquen plano. A las
personas que padecen picor intenso se les puede prescribir un antihistamínico
como la difenhidramina, la hidroxizina o la clorfeniramina, si bien
pueden producir somnolencia. Se pueden utilizar corticosteroides inyectados
directamente en la lesión, aplicados sobre la piel o administrados
por vía oral, a veces junto a otros medicamentos, como la tretinoína.
En los casos en que las úlceras de la boca sean muy dolorosas,
es aconsejable usar, antes de las comidas, un enjuague bucal que contenga
lidocaína para formar un manto contra el dolor.
El liquen plano puede desaparecer y volver a aparecer
tras muchos años. Puede ser necesario realizar un tratamiento
prolongado durante los brotes de la enfermedad; entre dos brotes sucesivos
y el siguiente no es necesario ningún tratamiento.
