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CAPITULO 181

Tuberculosis

La tuberculosis es una infección contagiosa, potencialmente mortal, causada por una bacteria que se encuentra en el aire llamada Mycobacterium tuberculosis, M. bovis o M. africanum.

El término tuberculosis hace referencia a la enfermedad más frecuentemente causada por el Mycobacterium tuberculosis, pero que en ocasiones también puede deberse a la acción del M. bovis o

M. africanum. A pesar de que otras micobacterias causan enfermedades similares a la tuberculosis, esas infecciones no son contagiosas y la mayoría de ellas no responde a los fármacos que en cambio resultan muy eficaces contra la tuberculosis.

Los seres humanos padecen tuberculosis desde la antigüedad. Ésta se convirtió en un gran azote en Europa durante la Revolución Industrial, cuando las ciudades se poblaron de forma exagerada, y representó más del 30 por ciento de las muertes. Con el desarrollo del antibiótico estreptomicina en los años 40, la isoniacida en los 50, el etambutol en los 60 y la rifampina en los 70, la batalla contra la tuberculosis parecía ganada. Sin embargo, a mediados de la década de los 80, el número de casos en algunos países comenzó a aumentar nuevamente. El SIDA, junto a la población exagerada y a las malas condiciones sanitarias de muchas zonas urbanas, los albergues para personas sin hogar y las prisiones, ha hecho que vuelva a ser un problema grave de salud pública. Además, es especialmente preocupante que algunas variedades de bacterias causantes se hayan vuelto resistentes a los antibióticos utilizados para tratar la enfermedad. De todos modos, en algunos de dichos países, la incidencia de tuberculosis está comenzando a disminuir de nuevo.

Esta enfermedad es más frecuente entre las personas de edad avanzada. Existen tres razones básicas por las cuales se producen más casos entre las personas de edad avanzada: 1) muchas resultaron infectadas cuando la tuberculosis era más frecuente, 2) con el paso de los años se reduce la efectividad del sistema inmunitario del organismo, lo que puede permitir que las bacterias inactivas resulten reactivadas, y 3) las personas mayores que se encuentran en centros de cuidados crónicos tienen mayor probabilidad de estar más en contacto con otras de la misma edad con riesgo de contraer la enfermedad.

La enfermedad es en parte debida a condiciones de mayor pobreza y de salubridad deficiente, y en parte a la forma en que ha evolucionado la tuberculosis. Durante miles de años, la tuberculosis se cobró un precio muy alto en Europa, que estaba poblada principalmente por blancos; los más resistentes a la enfermedad consiguieron sobrevivir y reproducirse. En consecuencia, estas personas transmitieron los genes de resistencia a la tuberculosis a las generaciones siguientes. Por el contrario, puede señalarse que entre los grupos étnicos que contrajeron la enfermedad de forma relativamente reciente, como se ha observado, por ejemplo, en la población de etnia negra americana, que la contrajeron por primera vez a su llegada al nuevo continente, la incidencia de la tuberculosis es mayor, dado que contaron con mucho menos tiempo para desarrollar genes resistentes y transmitirlos a su descendencia.

Cómo se desarrolla la infección

En la actualidad, en los países desarrollados la tuberculosis solamente se transmite inhalando aire contaminado con Mycobacterium tuberculosis en un ambiente cerrado. Para que el aire se contamine, una persona con tuberculosis activa debe expulsar las bacterias con la tos y éstas pueden permanecer en el aire durante varias horas.

Sin embargo, un feto puede padecer tuberculosis a través de su madre, antes o durante el nacimiento, al respirar o tragar líquido amniótico infectado, y un lactante puede contraer la enfermedad, después de nacer, al respirar aire que contenga microgotas infectadas. En los países en vías de desarrollo, los niños pueden infectarse con otra micobacteria que causa tuberculosis. Este organismo, llamado Mycobacterium bovis, puede ser transmitido a través de la leche no pasteurizada.

El sistema inmunitario de una persona afectada con tuberculosis suele destruir las bacterias o bien las encierra en el punto de infección. De hecho, alrededor del 90 al 95 por ciento de todas las infecciones por tuberculosis se curan sin que la persona lo note siquiera.

Sin embargo, en ocasiones las bacterias no son destruidas, sino que permanecen inactivas dentro de determinados glóbulos blancos (llamados macrófagos) durante muchos años. Alrededor del 80 por ciento de las infecciones de tuberculosis son causadas por la activación de bacterias inactivas. Las bacterias que viven en las cicatrices que deja la infección inicial (localizadas generalmente en la parte superior de uno o ambos pulmones) pueden comenzar a multiplicarse. La activación de bacterias inactivas puede tener lugar cuando el sistema inmunitario de la persona no funciona bien (por ejemplo, a causa del SIDA, el uso de corticosteroides o la edad avanzada), en cuyo caso, la afección puede poner su vida en peligro.

Generalmente, una persona infectada con tuberculosis tiene un 5 por ciento de probabilidades de desarrollar una infección activa en un período de uno a dos años. El desarrollo de la tuberculosis varía en gran medida de unas personas a otras, dependiendo de diversos factores como el origen étnico.

No obstante, el índice de progresión depende, en particular, de la fortaleza del sistema inmunológico del individuo. Por ejemplo, la progresión de una infección activa es mucho más probable y más veloz en los enfermos de SIDA. Una persona enferma de SIDA que resulta infectada con tuberculosis tiene un 50 por ciento de probabilidades de desarrollar la enfermedad activa antes de dos meses. Si las bacterias que causan la infección resultan resistentes a los antibióticos, una persona con SIDA y tuberculosis tiene un 50 por ciento de posibilidades de morir en un lapso de tiempo de dos meses.

La tuberculosis activa suele comenzar en los pulmones (tuberculosis pulmonar). La tuberculosis que afecta a otras partes del organismo (tuberculosis extrapulmonar) suele provenir de una infección tuberculosa pulmonar que se ha diseminado a través de la sangre. Como en el caso de los pulmones, la infección puede no causar enfermedad, puesto que las bacterias pueden permanecer inactivas acantonadas en una cicatriz pequeña.

Síntomas y complicaciones

Al comienzo, una persona infectada puede simplemente no sentirse bien o tener una tos que se atribuye al tabaco o a un episodio reciente de gripe. La tos puede producir una pequeña cantidad de esputo verde o amarillo durante la mañana. La cantidad de esputo suele aumentar a medida que la enfermedad avanza. Finalmente, el esputo puede aparecer teñido de sangre, si bien no es frecuente encontrarla en grandes cantidades.

Uno de los síntomas más frecuente es el hecho de despertarse durante la noche empapado en un sudor frío que obliga a la persona a cambiarse de ropa o incluso a cambiar las sábanas. Este sudor se debe al descenso de una fiebre leve que el enfermo no percibe.

La dificultad para respirar puede señalar la presencia de aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural) en el espacio de la pleura. Alrededor de un tercio de las infecciones que se manifiestan lo hacen en forma de derrame pleural. Aproximadamente el 95 por ciento de los derrames pleurales que afectan a los adultos jóvenes están causados por una infección reciente por Mycobacterium tuberculosis. Por lo general resulta difícil establecer el diagnóstico, pero los médicos experimentados saben que dicha situación debe ser tratada como tuberculosis porque, en caso contrario, alrededor de la mitad de las infecciones acabarán convirtiéndose en una tuberculosis verdadera del pulmón u otro órgano.

En una infección de tuberculosis por primera vez, las bacterias se trasladan desde la lesión del pulmón hasta los ganglios linfáticos que drenan dicho órgano. Si las defensas naturales del organismo pueden controlar la infección, ésta no sigue avanzando y las bacterias se inactivan. Sin embargo, en los niños, los ganglios linfáticos pueden agrandarse y comprimir los bronquios, causando una tos metálica y, posiblemente, hasta un colapso pulmonar. Ocasionalmente, las bacterias se diseminan por los conductos linfáticos hasta formar un grupo compacto (masa) de ganglios en el cuello. Estos ganglios linfáticos pueden reventar, romper la piel y dejar salir el pus a través de la misma.

La tuberculosis puede afectar a otros órganos del organismo además de los pulmones, una enfermedad llamada tuberculosis extrapulmonar. El riñón y los huesos son probablemente los lugares más frecuentes en los que se desarrolla la tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis en los riñones puede producir pocos síntomas, pero la infección es capaz de destruir parte de estos órganos. A partir de aquí, la tuberculosis puede extenderse hacia la vejiga, pero a diferencia de otras infecciones de la vejiga, puede provocar pocos síntomas.

En los varones, la infección también puede extenderse hacia la próstata, las vesículas seminales y el epidídimo, formando un bulto en el escroto. En las mujeres, la tuberculosis puede cicatrizar los ovarios y las trompas de Falopio, causando esterilidad. Desde los ovarios, la infección puede extenderse hasta el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal). Los síntomas de esta enfermedad, llamada peritonitis tuberculosa, pueden variar desde fatiga y leves molestias de estómago con cierto dolor al tacto, hasta un dolor intenso que se parece al de la apendicitis.

La infección puede extenderse hasta una articulación, causando artritis tuberculosa. La articulación se inflama y duele. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las que soportan más peso (las caderas y las rodillas), pero los huesos de la muñeca, de la mano y del codo también pueden resultar perjudicadas.

La tuberculosis puede infectar la piel, el intestino y las glándulas suprarrenales. Incluso se han registrado casos en los que la infección se ha localizado en la pared de la aorta (la principal arteria del cuerpo), causando su rotura. Cuando la tuberculosis se extiende hacia el pericardio (el saco membranoso que rodea el corazón), éste se distiende a causa de la presencia de líquido, una enfermedad conocida como pericarditis tuberculosa. Este líquido puede afectar al bombeo de sangre por el corazón. Los síntomas son fiebre, dilatación de las venas del cuello y dificultad para respirar.

Una infección tuberculosa localizada en la base del cerebro (meningitis tuberculosa) es extremadamente peligrosa. En algunos países desarrollados, la meningitis tuberculosa es en la actualidad más frecuente entre las personas de edad avanzada. En los países en vías de desarrollo, es más frecuente entre los niños, desde el nacimiento hasta los 5 años. Los síntomas de la meningitis tuberculosa son fiebre, constante dolor de cabeza, náuseas y somnolencia que puede acabar en coma. La nuca suele estar tan rígida que el mentón no puede tocar el pecho. Cuanto más se retrase el tratamiento, más probabilidades existen de que se produzcan daños cerebrales irreparables. En ocasiones, mientras la persona afectada de meningitis tuberculosa mejora, en el cerebro puede haberse formado una masa similar a un tumor llamada tuberculoma. Éste puede provocar síntomas como debilidad muscular, similar a la que produce un accidente vascular cerebral y es posible que deba ser extirpado quirúrgicamente.

En los niños, las bacterias pueden infectar la columna (las vértebras) y los extremos de los huesos largos de los brazos y las piernas. Si las vértebras resultan afectadas, aparece dolor. Como en estos casos las radiografías de columna pueden ser normales, es posible que sea necesario usar otras técnicas, como la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Si la enfermedad no recibe tratamiento, una o dos vértebras pueden aplastarse y producir parálisis en las piernas.

Tuberculosis miliar

En los países en vías de desarrollo, las bacterias de la tuberculosis pueden ser transmitidas a través de leche contaminada y asentarse en los ganglios linfáticos del cuello o bien en el intestino delgado. Debido a que la membrana mucosa del tracto digestivo es resistente a las bacterias, sólo se produce una infección si un gran número de éstas permanecen en el intestino delgado durante mucho tiempo o si el sistema inmunitario es deficiente. La tuberculosis intestinal puede no producir ningún síntoma pero sí provocar un crecimiento anormal de tejido en la zona infectada, que puede confundirse con un cáncer.

Diagnóstico

Por lo general, el primer indicio de tuberculosis es una radiografía de tórax anormal, realizada en el contexto de una evaluación para diagnosticar una enfermedad con síntomas muy vagos. En la radiografía, la enfermedad se manifiesta como zonas blancas irregulares que contrastan con el entorno normalmente oscuro, si bien otras infecciones y el cáncer pueden dar las mismas imágenes. También puede revelar la presencia de derrame pleural o incluso un agrandamiento de la silueta del corazón (pericarditis).

El diagnóstico depende de los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina y el examen de esputo, en el que se busca Mycobacterium tuberculosis. A pesar de que la prueba de la tuberculina es una de las más útiles a la hora de diagnosticar la enfermedad, sólo indica que ha habido una infección por dichas bacterias en algún momento del pasado. No indica si la infección se encuentra activa en la actualidad, sino que en algún lugar del organismo hay bacterias tuberculosas vivas.

La prueba cutánea de la tuberculina se realiza inyectando una pequeña cantidad de proteína derivada de las bacterias de la tuberculosis entre las capas de la piel, generalmente en el antebrazo. En ocasiones se inyecta una sustancia de control en otro punto, que contiene algún elemento ante el cual, generalmente, las personas reaccionan, como levadura u hongos. Aproximadamente dos días después, se observa el punto inyectado: la hinchazón y el enrojecimiento indican un resultado positivo. Si una persona no reacciona a la sustancia de control es posible que su sistema inmunitario no esté funcionando de forma adecuada. En este caso, un resultado negativo de una prueba cutánea de la tuberculina puede ser incorrecto (falso negativo). Las personas afectadas de tuberculosis grave y cuyo sistema inmunitario es deficiente también pueden arrojar resultados falsos negativos al ser sometidas a esta prueba.

Prueba de la tuberculina

Para asegurarse del diagnóstico, el médico tiene que obtener una muestra de esputo, líquido infectado o tejido para analizarla en el laboratorio. Es posible utilizar una aguja para obtener una muestra de líquido del pecho, del abdomen, de una articulación o del saco que rodea al corazón. Para obtener una pequeña porción de tejido infectado probablemente sea necesario recurrir a un proceso quirúrgico menor llamado biopsia. El esputo puede constituir una adecuada muestra del pulmón; si no, el médico puede usar un instrumento llamado broncoscopio para inspeccionar los conductos bronquiales y obtener muestras de mucosidad o de tejido pulmonar.

Probablemente sea necesario realizar una punción de la columna vertebral para obtener una muestra de líquido de la médula espinal (líquido cefalorraquídeo) con la finalidad de buscar evidencia de meningitis tuberculosa, una infección de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. La muestra del líquido es enviada a un laboratorio que cuente con el equipo necesario para realizar una prueba llamada reacción en cadena de la polimerasa (RCP). A pesar de que el médico puede contar con los resultados de las pruebas rápidamente, suele administrar antibióticos ante la mínima sospecha de meningitis tuberculosa con el fin de evitar la muerte del enfermo y minimizar el daño cerebral.

El examen de los riñones en busca de tuberculosis es considerablemente más difícil que la pulmonar. Para la prueba RCP se puede utilizar una muestra de orina, pero es posible que se necesiten otras pruebas para determinar qué daño ha causado ya la enfermedad.

Por ejemplo, el médico puede usar una técnica radiológica en la que se inyecta un contraste. Dicho contraste delimita el contorno de los riñones en la radiografía y revela cualquier masa o cavidad anormal que puedan estar causadas por la tuberculosis. En ciertos casos, el médico usa una aguja para obtener una muestra de tejido de una masa. La muestra se examina con un microscopio para diferenciar si se trata de cáncer o de tuberculosis.

Para confirmar la tuberculosis de los órganos reproductores femeninos, el médico puede examinar la pelvis con un tubo que consta de una luz en uno de sus extremos (laparoscopio). En ocasiones, la enfermedad puede ser descubierta mediante un examen al microscopio de muestras tomadas de la parte interna del útero.

En algunos casos, se necesita una muestra de tejido del hígado, un ganglio linfático o de la médula ósea. A pesar de que por lo general es posible obtener estas muestras mediante una aguja, a veces puede ser necesario recurrir a la cirugía.

Tratamiento

En casi todos los casos, los antibióticos curan incluso los casos más avanzados de tuberculosis. Los antibióticos que se pueden utilizar son cinco y su eficacia es tal que sólo una bacteria de cada millón escapa a su efecto. Como una infección de tuberculosis pulmonar activa suele contener 1 000 millones de bacterias o más, cualquier fármaco que se administre solo dejaría mil microorganismos totalmente resistentes a su acción. En consecuencia, es necesario administrar al menos dos fármacos con diferentes mecanismos de acción, que unidos pueden destruir virtualmente todas las bacterias. El tratamiento debe continuar incluso mucho después de que el paciente se sienta completamente bien, porque lleva mucho tiempo eliminar dichas bacterias de crecimiento lento y reducir la posibilidad de recaída a casi cero.

Los antibióticos más frecuentemente utilizados son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Los tres primeros fármacos pueden estar contenidos en el mismo comprimido. Esto reduce el número de comprimidos que el enfermo debe tomar a diario y asegura el cumplimiento adecuado del tratamiento.

Los antibióticos isoniacida, rifampicina y pirazinamida pueden causar náuseas y vómitos como resultado de sus efectos sobre el hígado. En los casos en que efectivamente se producen náuseas y vómitos, los fármacos deben dejar de suministrarse hasta que puedan hacerse análisis de la función hepática. Si los resultados muestran una reacción a uno solo de ellos, por lo general suele encontrarse un sustituto satisfactorio para completar el tratamiento.

El etambutol comienza a aplicarse a una dosis relativamente elevada para ayudar a reducir rápidamente el número de bacterias. La dosis se reduce al cabo de dos meses con el fin de evitar efectos colaterales perjudiciales en los ojos. La estreptomicina fue el primer fármaco considerado eficaz contra la tuberculosis, pero debe administrarse por inyección. A pesar de que éste sigue siendo un fármaco muy eficaz contra las infecciones avanzadas, puede afectar al sentido del equilibrio y a la audición de la persona si se administra en grandes dosis o si se administra durante más de tres meses.

En la actualidad casi nunca es necesaria la cirugía para extraer una porción de pulmón, siempre y cuando el enfermo siga estrictamente el plan de tratamiento. Sin embargo, en ciertos casos se necesita recurrir a la cirugía para drenar el pus de donde se haya acumulado y ocasionalmente para corregir una deformación de la columna causada por la tuberculosis.

Prevención

Existen varias maneras de prevenir la tuberculosis. Por ejemplo, se puede utilizar luz ultravioleta germicida en aquellos lugares en que varias personas con distintas afecciones pueden tener que estar sentadas juntas durante varias horas, como en los hospitales o en las salas de espera de urgencias. Esa luz destruye las bacterias que se encuentren en el aire.

El fármaco isoniacida es muy eficaz cuando se aplica a personas con elevado riesgo de desarrollar tuberculosis. Entre éstas se encuentran quienes han estado en estrecho contacto con alguien afectado por la enfermedad, como por ejemplo los trabajadores sanitarios cuyas pruebas cutáneas de la tuberculina hayan pasado a ser positivas (cuando antes eran negativas) y cuyas radiografías no revelen ninguna enfermedad. Ello significa que existe una infección reciente que aún no se ha desarrollado por completo; puede curarse tomando isoniacida a diario durante 6 a 9 meses. Estudios recientes han demostrado que alrededor del 10 por ciento de las personas con infecciones recientes desarrollan tuberculosis si no se aplica un tratamiento, cualquiera que sea su edad.

El beneficio de la terapia preventiva es evidente en las personas menores de 25 años que reaccionan ante la prueba cutánea de la tuberculina, porque existe la posibilidad de que la infección sea reciente y pueda ser curada fácilmente antes de que se desarrolle. Los beneficios del tratamiento preventivo en adultos de más de 25 años es difícil de demostrar. El riesgo de toxicidad por los antibióticos puede ser mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis, excepto cuando la reacción es el resultado probable de una infección reciente.

Un individuo que ha dado positivo en la prueba cutánea de la tuberculina y además se infecta por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, el virus que causa el SIDA) corre un riesgo muy alto de desarrollar una infección activa; en consecuencia, se le administra isoniacida durante el mayor tiempo posible para evitar el desarrollo de la tuberculosis. Las personas infectadas con el VIH que no reaccionan ante la prueba cutánea de la tuberculina, pero que tienen un considerable riesgo de entrar en contacto con personas con tuberculosis activa, también deben recibir isoniacida. Este tratamiento preventivo resulta eficaz para eliminar las bacterias tuberculosas antes de que se establezcan.

Las personas con tuberculosis pulmonar que estén recibiendo tratamiento no necesitan estar aisladas durante más de unos pocos días, porque los fármacos reducen rápidamente la capacidad infectiva de las bacterias. De todos modos, las personas que tosen y no toman su medicación correctamente pueden necesitar un aislamiento más prolongado, para que no contagien la enfermedad. Un enfermo suele dejar de ser contagioso al cabo de 10 a 14 días de tratamiento farmacológico. Sin embargo, si una persona trabaja con otras muy expuestas a la enfermedad, como los enfermos de SIDA o los niños pequeños, el médico puede necesitar repetir los análisis de una muestra de esputo para determinar cuándo no existe peligro de transmisión de la infección.

En los países en vías de desarrollo se aplica una vacuna llamada BCG para prevenir la infección por Mycobacterium tuberculosis. Su efectividad es dudosa y sólo se utiliza en los países en que la probabilidad de contraer tuberculosis es muy alta.