SECCION 17 >
INFECCIONES
CAPITULO 174
Infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo
Entre las infecciones de la piel y del tejido
celular subcutáneo están la celulitis, fascitis necrosante,
gangrena cutánea, linfadenitis, linfangitis aguda y abscesos
cutáneos. La mayoría de ellas son infecciones causadas
por bacterias. Existen muchas otras infecciones cutáneas, incluyendo
las provocadas por hongos, parásitos, virus y otras bacterias.
Celulitis
La celulitis es una extensa infección bacteriana
de la piel y de los tejidos que se encuentran por debajo de ella.
La celulitis puede ser causada por diferentes bacterias;
la más frecuente es el estreptococo. Éstos se dispersan
rápidamente sobre una amplia área porque producen enzimas
que impiden que los tejidos limiten la extensión de la infección.
Los estafilococos, otra clase de bacteria, también pueden producir
celulitis, pero, por lo general, en un área más reducida.
Otras bacterias causan celulitis después de determinadas lesiones,
como las mordeduras de animales o las lesiones cutáneas producidas
en agua dulce o salada.
Por lo general, la celulitis se desarrolla en las
piernas. La infección suele aparecer después de que la
piel ha resultado dañada a causa de una lesión, ulceración,
pie de atleta o dermatitis. Las zonas de la piel que se hinchan por
el líquido (edema) son las más vulnerables. La celulitis
tiende a recurrir en las cicatrices quirúrgicas o cerca de ellas
(por ejemplo, en la cirugía de varices). Sin embargo, también
puede aparecer en la piel que no está dañada.
La infección puede extenderse rápidamente
e ingresar a los vasos linfáticos y el flujo sanguíneo,
tras lo cual puede extenderse por todo el organismo.
Síntomas y complicaciones
Los primeros síntomas son enrojecimiento
y dolor en una pequeña superficie de la piel. La piel infectada
se calienta y se hincha y puede tener aspecto de piel de naranja (un
trastorno conocido precisamente como piel de naranja). En una variedad
de celulitis, llamada erisipela, los bordes de la zona infectada se
sobreelevan. Frecuentemente aparecen pequeños puntos rojos (petequias);
rara vez aparecen manchas más grandes provocadas por una hemorragia
en la piel (equimosis). Pueden presentarse pequeñas ampollas
llenas de líquido (vesículas) o incluso mayores sobre
la piel infectada y, en ocasiones, romperse.
A medida que la infección se extiende a un
área más extensa, los ganglios linfáticos regionales
pueden aumentar de tamaño y volverse dolorosos. Los de la ingle
pueden resultar afectados por las infecciones de las piernas; los de
la axila, por las de los brazos. Sobre la piel pueden aparecer líneas
rojas entre la infección y los ganglios linfáticos cercanos.
Una persona con celulitis puede padecer fiebre,
escalofríos, aumento del ritmo cardíaco, dolor de cabeza,
bajada de la presión arterial y presentar un estado de confusión.
En ocasiones estos síntomas aparecen varias horas antes de que
se observe nada sobre la piel, aunque en muchos casos no aparecen ninguno
de dichos síntomas.
De forma ocasional pueden formarse abscesos como
resultado de la celulitis. Algunas complicaciones raras pero graves
incluyen la dispersión de la infección por debajo de la
piel hasta causar la muerte de los tejidos (como en la gangrena estreptocócica
y la fascitis necrosante) y así mismo la dispersión por
el flujo sanguíneo (bacteriemia) hasta otras partes del organismo.
Cuando la celulitis afecta al mismo punto en repetidas ocasiones, los
vasos linfáticos cercanos pueden resultar dañados, causando
una hinchazón permanente del tejido afectado.
Diagnóstico
Las bacterias que causan celulitis son difíciles
de identificar aun cuando se analicen muestras de sangre y se realice
una biopsia de piel (examen al microscopio de una muestra de tejido).
Sin embargo, los análisis de muestras tomadas del pus o de una
herida abierta pueden ayudar a identificarlas. En ocasiones, los médicos
necesitan realizar pruebas para diferenciar la celulitis de un coágulo
de sangre localizado en las venas profundas de la pierna (trombosis
venosa profunda), debido a que los síntomas de estos trastornos
son similares.
Tratamiento
El enfermo comienza a tomar un antibiótico
en cuanto el médico diagnostica una celulitis. Además,
la parte del cuerpo afectada debe mantenerse inmóvil y elevada
para ayudar a reducir la hinchazón. Aplicar paños fríos
y húmedos sobre la zona afectada puede aliviar el malestar.
Para la celulitis causada por estreptococos, se
suele prescribir penicilina por vía oral. En casos más
graves, la penicilina puede aplicarse por vía intravenosa y en
el programa de tratamiento puede agregarse clindamicina. Los pacientes
alérgicos a la penicilina pueden tomar eritromicina para los
casos leves o bien clindamicina para los casos severos. Para la celulitis
causada por estafilococos, el médico puede prescribir dicloxacilina;
para las infecciones graves, puede prescribir oxacilina o nafcilina.
Los síntomas de una celulitis suelen desaparecer
tras pocos días de terapia con antibióticos. Sin embargo,
los síntomas suelen empeorar antes de que se produzca la mejoría,
probablemente porque con la muerte repentina de las bacterias se liberan
enzimas que atacan a los tejidos.
Si la celulitis recurre en las piernas en repetidas
ocasiones, el cuidado de los problemas cutáneos puede resultar
de gran ayuda. Por ejemplo, el pie de atleta, que puede causar celulitis,
puede ser tratado con medicaciones antimicóticas. Una persona
con celulitis recurrente también puede recibir inyecciones de
penicilina una vez al mes o bien tomarla por vía oral durante
una semana cada mes.
Fascitis necrosante
La fascitis necrosante es una forma extremadamente
grave de celulitis que destruye el tejido infectado bajo la piel.
Esta infección es provocada por una variedad
particularmente peligrosa de estreptococos. Se contrae de la misma forma
que cualquier otra celulitis, pero destruye el tejido a gran velocidad
(algunos la llaman “enfermedad devoradora de carne”). La piel
adquiere una tonalidad violeta, aparecen grandes ampollas llenas de
líquido y puede desarrollarse gangrena. Por lo general, el enfermo
se siente muy débil y tiene fiebre, incremento del ritmo cardíaco
y un deterioro mental que oscila entre la confusión y la pérdida
de la consciencia. La presión arterial puede descender debido
a la gran cantidad de líquido que se excreta por la zona infectada.
El tratamiento para la fascitis necrosante es la
terapia con antibióticos y la extracción quirúrgica
del tejido muerto. En algunos casos, se hace necesaria la amputación
del brazo o la pierna afectados. El índice de mortalidad es de
alrededor del 30 por ciento. Las personas de edad avanzada, las que
tienen otros problemas médicos y aquellas en quienes la enfermedad
ha alcanzado un estado avanzado tienen un mal pronóstico.
Gangrena cutánea
La gangrena cutánea es la muerte del tejido,
generalmente asociada a un menor suministro de sangre a la zona afectada
y seguida de una invasión bacteriana.
La gangrena es consecuencia de una infección
causada por clostridios y en ocasiones por otras bacterias. Los clostridios
son una variedad de bacterias conocidas como anaeróbicas, es
decir, que crecen sólo en ausencia de oxígeno. Producen
gas mientras crecen, por lo que en ocasiones la infección recibe
el nombre de gangrena gaseosa.
Las lesiones graves (por ejemplo, una pierna aplastada)
puede interrumpir el suministro de sangre y oxígeno a la zona
herida, creando una situación que favorece el crecimiento de
los clostridios. La infección se desarrolla en cuestión
de horas o días después de la lesión. La gangrena
también puede desarrollarse en una herida quirúrgica,
particularmente cuando la cantidad de sangre que llega a dicha zona
es escasa. Las personas con mala circulación están particularmente
expuestas.
Síntomas
La piel puede tener un aspecto pálido al
principio, pero se vuelve roja o de color bronce hasta adquirir un tono
verdoso. La infección también hace que la piel se caliente
y se hinche. Puede haber una diseminación extensa por debajo
de la piel, produciendo a menudo grandes ampollas llenas de líquido.
Este líquido tiene una coloración marrón y huele
mal. El gas producido por los clostridios suele burbujear en el líquido
y las burbujas pueden hacer que la piel parezca crepitar al tacto.
En pocos días una celulitis leve puede progresar
a una gangrena extendida, producirse shock, insuficiencia renal, delirio
y muerte. La infección puede avanzar drásticamente en
el curso de algunas horas, destruyendo grandes cantidades de piel y
músculo.
Diagnóstico
Por lo general los síntomas bastan para que
el médico sospeche que se trata de una gangrena. Las radiografías
pueden mostrar la presencia de gas bajo la piel. La tomografía
computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden ayudar
a determinar la cantidad de gas y el alcance de la destrucción
del tejido. Se puede extraer líquido de la herida y realizar
su cultivo en el laboratorio para confirmar que el organismo que causa
la infección es el Clostridium. Sin embargo, a veces es necesaria
la cirugía para extirpar el tejido muerto o amputar un miembro
antes de que se sepa con certeza cuál es el microorganismo que
está causando la infección.
Tratamiento y pronóstico
Cuando se sospecha la presencia de una gangrena,
se suele administrar un antibiótico en cuanto se han tomado muestras
del líquido de la herida, pero antes de que se disponga de los
resultados de los análisis. Por lo general se eligen los que
destruyen un amplio espectro de bacterias, si bien la penicilina sola
es suficiente para eliminar a los clostridios.
Además de prescribir antibióticos,
el médico extirpa quirúrgicamente el tejido destruido.
En ciertos casos, en especial cuando la circulación es deficiente,
se debe amputar parte o la totalidad de un miembro para evitar que la
infección se propague.
La terapia con oxígeno a alta presión
(hiperbárico) también puede ser un buen recurso para el
tratamiento de la gangrena cutánea extensa. El enfermo es colocado
en una cámara que contiene oxígeno a alta presión,
lo que ayuda a eliminar los clostridios.
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Linfadenitis
Un proceso infeccioso a nivel de la mano
puede producir una linfadenitis en los ganglios axilares del
mismo lado, debido a la diseminación de la infección
a través de los vasos linfáticos.
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A pesar del tratamiento, uno de cada cinco individuos
con gangrena cutánea fallece.
Linfadenitis
La linfadenitis es la inflamación de uno
o más ganglios linfáticos.
Una infección causada por cualquier clase
de microorganismo (bacterias, virus, protozoos, rickettsias u hongos)
puede provocar linfadenitis. Típicamente, la infección
se extiende hasta un ganglio linfático a partir de una infección
de la piel, oído, nariz o los ojos.
Síntomas y tratamiento
Los ganglios linfáticos infectados aumentan
de tamaño y duelen. En ciertos casos se nota en la piel que los
cubre una sensación de calor y un color rojizo.
Por lo general, la causa de la linfadenitis es una
infección cercana evidente. Cuando la causa no puede ser descubierta
fácilmente, puede ser necesario realizar una biopsia (tomar una
muestra de tejido para su examen al microscopio).
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento depende del microorganismo que causa
la infección. En el caso de una infección bacteriana,
se suele administrar un antibiótico por vía intravenosa
u oral. Las compresas calientes pueden ayudar a aliviar el dolor de
los ganglios linfáticos inflamados. Por lo general, una vez que
la infección ha sido tratada, disminuyen lentamente de tamaño
y desaparece el dolor. En ocasiones, los ganglios agrandados permanecen
consistentes pero ya no producen molestias.
Linfangitis aguda
La linfangitis aguda es la inflamación de
uno o más vasos linfáticos y generalmente es consecuencia
de una infección estreptocócica.
Los vasos linfáticos son pequeños
canales que transportan linfa desde el tejido a los ganglios linfáticos
y están por todo el organismo. Las bacterias estreptococos suelen
entrar en los vasos a partir de un arañazo, una herida o una
infección (generalmente celulitis) en un brazo o una pierna.
Bajo la piel del brazo o la pierna afectados, aparecen al tacto líneas
rojas, irregulares, calientes y dolorosas. Estas líneas suelen
extenderse desde la zona infectada hasta un grupo de ganglios linfáticos,
como los de la ingle o la axila. Éstos aumentan de tamaño
y se vuelven dolorosos al tacto.
El enfermo suele tener fiebre, escalofríos,
un ritmo cardíaco acelerado y dolor de cabeza. A veces estos
síntomas aparecen antes de que se perciban cambios en la piel.
La diseminación de la infección desde el sistema linfático
al flujo sanguíneo puede provocar una infección en todo
el organismo, a menudo a gran velocidad. Pueden formarse úlceras
en la piel que cubre los vasos linfáticos infectados.
Un análisis de sangre puede mostrar que el
número de glóbulos blancos ha aumentado para combatir
la infección. Por lo general, los microorganismos que causan
la infección no se pueden aislar ni cultivar en el laboratorio,
a menos que se hayan extendido por el flujo sanguíneo o que puedan
extraerse del pus o de una herida abierta.
La mayoría de las personas se cura rápidamente
con antibióticos que destruyen los estafilococos y los estreptococos,
como la dicloxacilina, nafcilina u oxacilina.
Abscesos de la piel
Los abscesos de la piel (abscesos cutáneos)
son acumulaciones de pus causadas por una infección bacteriana.
Por lo general los abscesos se forman cuando una
lesión menor de la piel permite que las bacterias que normalmente
están presentes en la misma penetren y causen una infección.
Un absceso cutáneo es una zona hinchada y dolorosa, al tacto
parece que está llena de un líquido espeso.
Las bacterias pueden propagarse desde el absceso
e infectar el tejido circundante, causando celulitis. Así mismo,
las bacterias pueden infectar los vasos linfáticos cercanos y
los ganglios linfáticos a donde éstos drenan, haciendo
que se inflamen. Se puede producir fiebre.
Tratamiento
El médico puede tratar un absceso abriéndolo
y drenando el pus. Para llevar a cabo este proceso, se usa un anestésico
local, como por ejemplo lidocaína. Después de haberlo
vaciado, se repasa la cavidad para asegurar que la extracción
ha sido completa. Cualquier resto de pus se elimina lavando la cavidad
con una solución salina. En ciertos casos el absceso drenado
se cubre con una gasa, que se quita al cabo de 24 o 48 horas. Si se
aplica calor suave sobre la zona afectada se puede acelerar la curación.
Si el absceso ha sido drenado completamente, por
lo general no es necesario administrar antibióticos. Sin embargo,
serán necesarios si la infección se ha propagado o si
el absceso se encuentra en la parte media o superior de la cara debido
al alto riesgo de propagación hacia el cerebro. Se pueden usar
antibióticos que destruyen estafilococos y estreptococos, como
nafcilina, dicloxacilina y oxacilina.
