SECCION 12 > TRASTORNOS DE LA NUTRICION Y DEL METABOLISMO
 
CAPITULO 134

Malnutrición

La malnutrición puede ser el resultado de una disminución de la ingestión (desnutrición) o de un aporte excesivo (hipernutrición). Ambas condiciones son el resultado de un desequilibrio entre las necesidades corporales y el consumo de nutrientes esenciales.

La desnutrición, una deficiencia de nutrientes esenciales, resulta de una ingestión inadecuada debido a una dieta pobre o a un defecto de absorción en el intestino (malabsorción); a un uso anormalmente alto de nutrientes por parte del cuerpo; o a una pérdida anormal de nutrientes por diarrea, pérdida de sangre (hemorragia), insuficiencia renal o bien, sudor excesivo. La hipernutrición, un exceso de nutrientes esenciales, puede ser el resultado de una ingestión excesiva, abuso de vitaminas u otros suplementos o de sedentarismo en exceso.

La desnutrición se desarrolla por etapas. Al principio, los cambios se producen en los valores de nutrientes en la sangre y en los tejidos, luego suceden cambios en los valores enzimáticos, seguidamente aparece una disfunción de órganos y tejidos y, finalmente, se manifiestan los síntomas de enfermedad y se produce la muerte.

El organismo necesita más nutrientes durante ciertas etapas de la vida, particularmente en la infancia, en la niñez temprana y en la adolescencia, durante el embarazo y durante la lactancia. En la vejez, las necesidades nutricionales son menores, pero la capacidad para absorber los nutrientes está también reducida. Por tanto, el riesgo de desnutrición es mayor en estas etapas de la vida, y aún más entre los indigentes.

Valoración del estado nutricional

Para determinar el estado nutricional, el médico pregunta sobre los regímenes alimentarios y problemas de salud, realiza una exploración física y efectúa análisis de los valores de nutrientes en la sangre y de sustancias que dependen de estos valores (como hemoglobina, hormona tiroidea y transferrina).

Para determinar los antecedentes del régimen alimentario de una persona, el médico pregunta qué alimentos fueron ingeridos en las últimas 24 horas y qué tipo de alimento toma habitualmente. Puede solicitar también que el paciente anote todos los alimentos que ingiera durante 3 días. En la exploración física, el médico observa la apariencia general y la conducta de la persona así como la distribución de la grasa corporal y el funcionamiento de los diversos órganos del cuerpo.

Las deficiencias nutricionales pueden causar varios problemas médicos. Por ejemplo, una hemorragia gastrointestinal puede causar una anemia por deficiencia de hierro. Una persona que está siendo tratada con altas dosis de vitamina A por acné, puede desarrollar dolor de cabeza y visión doble como resultado de la toxicidad de dicha vitamina. Cualquier sistema del organismo puede ser afectado por un trastorno nutricional.

Por ejemplo, el sistema nervioso se afecta por deficiencia de la niacina (pelagra), por el beriberi, por la deficiencia o exceso de vitamina B6 (piridoxina) y por la deficiencia de vitamina B12.

El gusto y el olfato son afectados por la deficiencia de zinc. El sistema cardiovascular es afectado por el beriberi, la obesidad, una dieta con gran cantidad de grasas que conduce a la hipercolesterolemia y enfermedad coronaria arterial; y por una dieta donde se use mucha sal, que conlleva hipertensión arterial.

La pelagra, la deficiencia de ácido fólico y el alcoholismo influyen en el funcionamiento del aparato digestivo. La boca (labios, lengua, encías y membranas mucosas) es afectada por una deficiencia de vitaminas B y por el escorbuto. La deficiencia de yodo puede producir un aumento de tamaño de la glándula tiroides. Una tendencia a sangrar y síntomas cutáneos como erupciones, sequedad y tumefacción por retención de líquidos (edema) pueden manifestarse en los casos de escorbuto, deficiencia de vitaminas K y A y beriberi. El raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto afectan huesos y articulaciones.

El estado nutricional de un individuo se puede determinar de varias maneras. Una de ellas es medir la estatura y el peso y compararlos con las tablas estandarizadas. Otra es calcular el índice de masa corporal, que se obtiene dividiendo el peso (en kilogramos) por el cuadrado de la estatura (en metros). Un índice de masa corporal que oscila entre 20 y 25 es generalmente considerado normal para varones y mujeres.

Existe todavía otro modo de determinar el estado nutricional mediante la medición del grosor de los pliegues de la piel. Se toma un pliegue en la piel detrás del antebrazo (pliegue del tríceps) y se estira de tal forma que la capa de grasa debajo de la piel pueda medirse con un calibrador. Esta grasa representa el 50 por ciento de la grasa corporal total. La medida del pliegue de la piel que se considera normal es de unos 50 mm en los varones y 25 mm en las mujeres.

Los estados nutricionales también pueden determinarse midiendo la circunferencia del antebrazo izquierdo para estimar la cantidad de músculo esquelético en el cuerpo (peso magro).

Las radiografías ayudan a determinar la densidad ósea y el estado del corazón y los pulmones. También detectan trastornos gastrointestinales causados por la malnutrición.

Cuando un médico sospecha la existencia de una grave desnutrición, puede efectuar un hemograma y unos análisis de sangre y orina para medir los valores de vitaminas, minerales y productos de desecho como la urea. También pueden requerirse exámenes cutáneos para valorar la existencia de ciertos tipos de inmunidad.

Factores de riesgo

Los lactantes y los niños tienen un riesgo superior de desnutrición porque necesitan una mayor cantidad de calorías y nutrientes para su crecimiento y desarrollo. Pueden sufrir deficiencias de hierro, ácido fólico, vitamina C y cobre como resultado de dietas inadecuadas. Una ingestión insuficiente de proteínas, calorías y otros nutrientes conduce a una desnutrición calórico-proteica, una forma particularmente grave de desnutrición que retarda el crecimiento y el desarrollo. La enfermedad hemorrágica del recién nacido es una predisposición de los recién nacidos a sufrir hemorragias provocadas por una deficiencia de vitamina K. Esta enfermedad puede ser mortal. Cuando los niños se acercan a la adolescencia, aumentan sus requerimientos nutricionales porque también aumenta su ritmo de crecimiento.

Una mujer embarazada o en período de lactancia tiene unas necesidades nutricionales mayores para evitar su desnutrición y la de su bebé. Durante el embarazo se recomienda la ingestión de suplementos de ácido fólico para reducir el riesgo de malformaciones en el cerebro o en la columna (espina bífida). Aunque las mujeres que han tomado anticonceptivos orales son más propensas a desarrollar una deficiencia de ácido fólico, no existen pruebas de que el feto la presentará. El bebé de una mujer alcohólica puede sufrir daños físicos y mentales provocados por el síndrome de alcoholismo fetal, ya que el abuso del alcohol y la desnutrición que resulta de éste afectan su desarrollo. Un lactante alimentado exclusivamente con leche materna puede desarrollar deficiencia de vitamina B12 si la madre es vegetariana y no ingiere productos de origen animal (vegetariana estricta).

Los ancianos pueden sufrir desnutrición debido a la soledad, a minusvalías físicas y mentales, inmovilidad o enfermedad crónica. Además, su capacidad de absorber nutrientes está reducida, lo que contribuye a la aparición de problemas como deficiencia de hierro, anemia, osteoporosis y osteomalacia.

El envejecimiento se acompaña de una pérdida progresiva de músculo que no está relacionada con ninguna enfermedad o deficiencia dietética. Esta pérdida es alrededor de 10 kilogramos para los varones y 5 kilogramos para las mujeres. Esto sucede por el enlentecimiento del metabolismo, la disminución del peso total y el aumento de la grasa corporal de alrededor del 20 al 30 por ciento en los varones y del 27 al 40 por ciento en las mujeres. Debido a estos cambios y a la reducción de la actividad física, la gente mayor necesita menos calorías y menos proteínas que los jóvenes.

Las personas con una enfermedad crónica que produce malabsorción tienen dificultad para absorber las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), vitamina B12, calcio y hierro. Una enfermedad del hígado impide el almacenamiento de las vitaminas A y B12 e interfiere con el metabolismo de las proteínas y la glucosa (un tipo de azúcar). Las personas que tienen una enfermedad renal, incluyendo las tratadas con diálisis, son propensos a tener deficiencias de proteínas, hierro y vitamina D.

La mayoría de los vegetarianos son ovo-lactarios, es decir, no comen carne ni pescado, pero sí huevos y productos lácteos. El riesgo de este tipo de dieta es únicamente la deficiencia de hierro. Los vegetarianos ovo-lactarios tienden a vivir más y a desarrollar menos minusvalías crónicas que los que comen carne. Sin embargo, su mejor salud puede también ser el resultado de su abstención de alcohol y tabaco y su tendencia a realizar ejercicio regularmente. Los vegetarianos que no consumen productos animales (vegetarianos estrictos) tienen el riesgo de desarrollar deficiencia de vita-mina B12. Los alimentos de estilo oriental y los fermentados, como salsa de pescado, pueden aportar vitamina B12.

Muchas dietas de moda proclaman su capacidad de intensificar el bienestar o reducir el peso. Sin embargo, las dietas altamente restrictivas son, desde el punto de vista de la nutrición, nocivas: provocan deficiencias de vitaminas, minerales y proteínas, así como trastornos cardíacos, renales y metabólicos, incluso algunas muertes. Las dietas excesivamente hipocalóricas (menos de 400 calorías al día) no aseguran la salud por mucho tiempo.

La adicción al alcohol o a las drogas puede trastornar el estilo de vida de una persona hasta el punto de que ésta descuida la nutrición y con ello se deterioran la absorción y el metabolismo de los nutrientes. El alcoholismo es la forma más frecuente de adicción a drogas, con efectos graves sobre el estado nutricional. Consumido en grandes cantidades, el alcohol es un veneno que lesiona los tejidos, particularmente los del aparato digestivo, hígado, páncreas y sistema nervioso (incluido el cerebro). Las personas que beben cerveza y continúan comiendo pueden ganar peso, pero las que consumen una botella de licor fuertemente alcoholizado por día tienden a perder peso y a desnutrirse. En los países desarrollados, el alcoholismo es la causa más frecuente de deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y puede también provocar deficiencias de magnesio, zinc y otras vitaminas.

Administración de nutrientes

Cuando los nutrientes no se pueden administrar por la boca, pueden ser suministrados a través de un tubo (alimentación por sonda) insertado en el aparato digestivo (nutrición enteral) o también por vía intravenosa (nutrición parenteral). Estos métodos se utilizan para alimentar quienes no desean o no pueden comer o a quienes no pueden digerir y absorber nutrientes.

Alimentación por sonda

La alimentación por sonda se usa en varias situaciones, como la convalecencia de quemaduras y las enfermedades inflamatorias del intestino. Una sonda de alimentación de plástico delgado (una sonda nasogástrica) se pasa suavemente por la nariz hacia la garganta hasta que alcanza el estómago o el intestino delgado. Aunque la inserción de esta sonda es ligeramente molesta, una vez colocada, no suele resultar excesivamente incómoda. Si la alimentación por sonda debe durar un largo período, ésta puede colocarse directamente en el estómago o en el intestino delgado a través de una pequeña incisión en la pared abdominal.

Las soluciones usadas en la alimentación por sonda contienen todos los nutrientes necesarios, incluidas las proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y oligoelementos. Las grasas aportan del 2 al 45 por ciento del total de las calorías.

Los problemas con la alimentación por sonda son infrecuentes y rara vez graves. Algunas personas tienen diarrea y molestias abdominales. El esófago puede irritarse e inflamarse por el tubo nasogástrico. La inhalación (aspiración) de alimentos hacia los pulmones es una complicación muy poco frecuente pero grave, que puede prevenirse elevando la cabecera de la cama para que disminuya la regurgitación y administrando la solución lentamente.

Alimentación intravenosa

La alimentación intravenosa se usa cuando las personas no pueden recibir alimentación adecuada a través de la sonda nasogástrica. Por ejemplo, las personas que se hallan gravemente malnutridas y que necesitan someterse a cirugía, radioterapia o quimioterapia, o las que han sufrido quemaduras graves o parálisis del aparato digestivo, o las que tienen diarrea o vómitos persistentes, deben ser alimentadas por vía intravenosa.

La alimentación intravenosa puede aportar una parte o la totalidad de las necesidades nutricionales de una persona (nutrición parenteral total). Las soluciones disponibles pueden ser modificadas para quienes padecen enfermedades renales o hepáticas. La nutrición parenteral total requiere la inserción de un tubo intravenoso más grueso (catéter) que los que se usan normalmente para la administración de líquidos intravenosos. En consecuencia, se utiliza una vena grande, como la subclavia, que está situada aproximadamente debajo de la clavícula.

Las personas que reciben nutrición parenteral total son controladas de forma minuciosa para detectar cambios en el peso y en la producción de orina, así como la presencia de signos de infección. Si los valores de glucosa en la sangre son demasiado altos, se puede añadir insulina a la solución. La infección es un riesgo permanente, porque el catéter generalmente queda implantado en el lugar durante un largo tiempo y las soluciones alimenticias que pasan a través de él tienen un alto contenido en glucosa, una sustancia en la cual las bacterias pueden crecer con facilidad.

La nutrición parenteral total puede causar otras complicaciones. El hígado puede aumentar de tamaño si se consumen demasiadas calorías, particularmente las que provienen de grasas. El exceso de grasa en las venas puede causar dolor de espalda, fiebre, escalofríos, náuseas y bajo recuento de plaquetas. Sin embargo, estos problemas aparecen en menos del 3 por ciento de las personas que reciben nutrición parenteral total. La nutrición parenteral total administrada a largo plazo puede producir dolor óseo.

Inanición

La inanición puede resultar de un ayuno, una carencia de alimentos, anorexia nerviosa, enfermedad gastrointestinal grave, un accidente vascular cerebral o un estado de coma. El cuerpo resiste la inanición deshaciendo sus propios tejidos y usándolos como fuente de calorías, algo así como quemar los muebles para mantener una casa caliente. Como resultado, los órganos internos y los músculos se lesionan progresivamente y la grasa corporal (tejido adiposo) prácticamente desaparece.

Los adultos pueden perder más de la mitad del peso de su cuerpo y los niños incluso más. La pérdida de peso proporcional es mayor en el hígado y los intestinos, moderado en el corazón y en los riñones, y menor en el sistema nervioso.

Los signos más obvios de adelgazamiento extremo son el desgaste de las áreas donde el cuerpo de forma normal almacena grasa, la reducción del volumen muscular, y la constatación de huesos protuberantes. La piel se vuelve delgada, seca, poco elástica, pálida y fría. El cabello se reseca, empobrece y cae con facilidad. La mayoría de los sistemas del organismo se ven afectados. La inanición total es mortal en 8 a 12 semanas.

Tratamiento

Restablecer la ingestión de alimentos a las cantidades normales requiere un lapso considerable, que depende del tiempo que el organismo haya estado privado de alimentos y de cuán severamente haya sido afectado. El aparato digestivo se atrofia durante la inanición y no puede adecuarse inmediatamente a una dieta normal. Los líquidos (jugos, leche, caldo y sopas fluidas) se recomiendan para aquellos que pueden tomar alimentos por la boca. Tras algunos días de ingestión líquida, se puede comenzar con una dieta sólida y aumentar gradualmente a 5000 calorías o más al día.

Generalmente, se recomiendan alimentos blandos, suministrados en pequeñas raciones a intervalos frecuentes para evitar la diarrea. Una persona debe recuperar entre 1,5 y 2 kilogramos por semana hasta alcanzar un peso normal. Algunas personas necesitan al principio ser alimentadas a través de una sonda nasogástrica. La alimentación intravenosa puede ser necesaria si persisten la malabsorción y la diarrea.

Desnutrición calórico-proteica

Entre la inanición y la nutrición adecuada hay varios estados de nutrición inadecuada, como la desnutrición calórico-proteica, que es la primera causa de muerte infantil en los países en desarrollo. Esta afección es causada por un consumo inadecuado de calorías, que produce una deficiencia de proteínas y micronutrientes (nutrientes requeridos en pequeñas cantidades, como vitaminas y oligoelementos). Un rápido crecimiento, una infección, una herida o una enfermedad crónica debilitante pueden aumentar la necesidad de nutrientes, particularmente en los lactantes y niños pequeños que ya estaban desnutridos.

Síntomas

Hay tres tipos de desnutrición calórico-proteica: seca (la persona está delgada y deshidratada), húmeda (el individuo se hincha debido a la retención de líquidos) y un tipo intermedio.

El tipo seco, denominado marasmo, proviene de una inanición casi total. Un niño que tiene marasmo consume muy poco alimento, a menudo porque la madre es incapaz de amamantarlo, y está muy delgado por la pérdida de músculo y de grasa corporal. Casi invariablemente se desarrolla una infección. Si el niño sufre algún traumatismo o herida o la infección se propaga, el pronóstico es peor y su vida corre peligro.

El tipo húmedo es denominado kwashiorkor, una palabra africana que significa “primer niño – segundo niño”. Esta expresión tiene su origen en la observación del desarrollo de esta afección en el primer niño cuando nace el segundo y reemplaza al primero en el pecho de la madre. El niño destetado es alimentado primero con una sopa de avena, de baja calidad nutricional en comparación con la leche materna, y el niño no se desarrolla bien. La deficiencia proteica en el kwashiorkor es generalmente más significativa que la calórica (energía), lo que deriva en retención de líquidos (edema), enfermedades de la piel y cambio de color del cabello. Dado que los niños desarrollan el kwashiorkor después de que han sido destetados, son generalmente mayores que los que presentan marasmo.

El tipo intermedio de desnutrición calórico-proteica se denomina kwashiorkor marásmico. Los niños con este tipo de afección retienen algunos líquidos y tienen más grasa corporal que los que presentan marasmo.

El kwashiorkor es menos frecuente que el marasmo y, en la mayoría de los casos, se presenta como kwashiorkor marásmico. Éste tiende a presentarse en determinadas partes del mundo (África rural, el Caribe, las islas del Pacífico y el sudeste asiático), donde los productos del país y los alimentos usados al destetar a los lactantes, como ñame, mandioca, arroz, patatas dulces y plátanos verdes, son pobres en proteínas y excesivamente ricos en almidón.

Tanto en el marasmo como en la inanición el organismo deshace sus propios tejidos para usar sus calorías. Se vacían los depósitos de hidratos de carbono del hígado; las proteínas de los músculos son utilizadas para sintetizar nuevas proteínas y la grasa es almacenada para producir calorías. Como resultado, todo el cuerpo se atrofia.

En el kwashiorkor, el organismo es menos capaz de sintetizar nuevas proteínas. Consecuentemente, los valores de proteínas en la sangre disminuyen, causando acumulación de líquidos en los brazos y en las piernas (edemas). Los valores de colesterol también disminuyen y el hígado se vuelve graso y aumenta de tamaño (por excesiva acumulación de grasa en sus células). La carencia de proteínas dificulta el desarrollo del organismo, la inmunidad, la capacidad de reparar los tejidos lesionados y la producción de enzimas y hormonas. En el marasmo y en el kwashiorkor la diarrea es frecuente. El desarrollo psicomotor puede ser marcadamente lento en los niños gravemente desnutridos y puede aparecer retardo mental. Por lo general, un niño pequeño que tiene marasmo está más gravemente afectado que un niño mayor que tiene kwashiorkor.

Tratamiento

Un niño con desnutrición calórico-proteica es generalmente alimentado por vía intravenosa durante las primeras 24 a 48 horas de hospitalización. Debido a que estos niños invariablemente tienen graves infecciones, en general se añade un antibiótico a los líquidos administrados. Tan pronto como pueda tolerarlo, se le suministra por vía oral un compuesto cuyo constituyente básico es la leche. La cantidad de calorías se incrementa de forma gradual, de tal modo que un niño cuyo peso es de 6 a 8 kilogramos cuando ingresa en el hospital, aumenta alrededor de tres kilogramos en doce semanas.

Pronóstico

Más del 40 por ciento de los niños que sufren desnutrición calórico-proteica fallece. La muerte durante los primeros días del tratamiento se debe generalmente a un desequilibrio de electrólitos, una infección, un descenso anormal de temperatura corporal (hipotermia) o una insuficiencia cardíaca. Los signos más alarmantes son estupor (semiinconsciencia), ictericia, pequeñas hemorragias en la piel, baja cantidad de sodio en la sangre y diarrea persistente. La desaparición de la apatía, de los edemas y de la falta de apetito son signos favorables. La recuperación es más rápida en el kwashiorkor que en el marasmo.

Los efectos a largo plazo de la desnutrición en la niñez son aún desconocidos. Cuando los niños son tratados adecuadamente, el hígado y el sistema inmunitario se recuperan completamente. Sin embargo, en algunos niños la absorción de nutrientes en el intestino permanece alterada.

El grado de deterioro mental está en relación con la duración de la desnutrición, su gravedad y la edad de comienzo. Un leve retardo mental puede persistir durante la edad escolar y aún más tarde.