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TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
CAPITULO 74
Enfermedad vascular cerebral y trastornos afines
La interrupción del flujo de sangre
al cerebro puede ocasionar la muerte de las células cerebrales
o lesionarlas debido a la falta de oxígeno. También pueden
resultar afectadas las células cerebrales por una hemorragia
en el cerebro o alrededor del mismo. Las alteraciones neurológicas
resultantes se denominan accidentes vasculares cerebrales porque se
afectan los vasos sanguíneos (vascular) y el encéfalo
(cerebro).
La insuficiente llegada de sangre a determinadas
partes del cerebro durante un breve período de tiempo produce
los accidentes isquémicos transitorios. Dado que se produce un
rápido restablecimiento del flujo sanguíneo, el tejido
cerebral no muere, como ocurre en el ictus. A menudo, el accidente isquémico
transitorio es un aviso precoz de un ictus.
La enfermedad vascular cerebral es la causa más
frecuente de incapacidad neurológica en los países occidentales.
Los factores que comportan mayor riesgo en las lesiones vasculares del
cerebro son la hipertensión y la aterosclerosis (dureza de las
arterias por depósito de grasa en sus paredes). La incidencia
de la enfermedad vascular cerebral ha disminuido durante las últimas
décadas gracias a la concienciación de las personas acerca
de la importancia de controlar la presión arterial alta y los
valores elevados de colesterol.
Cómo afectan al organismo los ictus o los
accidentes isquémicos transitorios depende precisamente del área
donde se interrumpió la circulación cerebral o se produjo
la hemorragia. Cada área del cerebro está irrigada por
vasos sanguíneos específicos. Por ejemplo, la obstrucción
de un vaso en el área que controla los movimientos musculares
de la pierna izquierda produce debilidad o parálisis en esa pierna.
Si se afecta al área encargada del tacto en el brazo derecho,
éste perderá la sensación del tacto (sensibilidad
táctil). La pérdida de funciones es máxima inmediatamente
después de un ictus. Sin embargo, habitualmente se recupera parte
de la función, mientras algunas células cerebrales mueren,
otras están solamente lesionadas y pueden recuperarse.
En ocasiones, puede producirse un ictus o un accidente
isquémico transitorio a pesar de una circulación cerebral
normal si el contenido de oxígeno en sangre es insuficiente.
Esto puede suceder cuando una persona está afectada de una anemia
grave, una intoxicación por monóxido de carbono o bien
sufre un trastorno que produce células sanguíneas anómalas
o una coagulación anormal, como la leucemia o la policitemia.
Accidente isquémico transitorio
Un accidente isquémico transitorio (AIT)
es un trastorno en el funcionamiento del cerebro causado por una deficiencia
temporal del aporte de sangre al mismo.
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Irrigación del cerebro
La sangre es transportada al cerebro por
dos pares de grandes arterias: las arterias carótidas
y las arterias vertebrales. Ambas llevan la sangre desde el
corazón; las arterias carótidas circulan a lo
largo de la parte anterior del cuello y las arterias vertebrales
por la parte posterior del cuello, por dentro de la columna
vertebral. Estas grandes arterias desembocan en un círculo
formado por otras arterias, del que salen arterias más
pequeñas, de modo parecido a como lo hacen las carreteras
que nacen de una rotonda de tráfico. Estas ramas llevan
sangre a todas las partes
del cerebro.
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Causas
Los fragmentos de materia grasa y de calcio que
se forman en la pared arterial (denominados placas de ateroma) se pueden
desprender e incrustarse en un pequeño vaso sanguíneo
del cerebro, lo cual puede producir una obstrucción temporal
de la circulación y, en consecuencia, un AIT. La acumulación
de plaquetas o de coágulos puede también obstruir un vaso
sanguíneo y producir un AIT. El riesgo de un AIT está
incrementado si la persona padece hipotensión, aterosclerosis,
una enfermedad del corazón (especialmente en los casos de anormalidad
en las válvulas o en la conducción cardíaca), diabetes
o un exceso de glóbulos rojos (policitemia). Los AIT son más
frecuentes en la edad media de la vida y su probabilidad aumenta a medida
que se envejece. En ocasiones, los AIT se manifiestan en adultos jóvenes
o niños que padecen una enfermedad del corazón o un trastorno
sanguíneo.
Síntomas
Un AIT es de inicio súbito, y por lo general
dura entre 2 y 30 minutos; rara vez se prolonga más de 1 a 2
horas. Los síntomas son variables en función de la parte
del cerebro que haya quedado desprovista de sangre y oxígeno.
Cuando resultan afectadass las arterias que son ramas de la arteria
carótida, los síntomas más frecuentes son la ceguera
de un ojo o un trastorno de la sensibilidad junto a debilidad. Cuando
se afectan las arterias que son ramas de las arterias vertebrales (localizadas
en la parte posterior de la cabeza), son frecuentes el mareo, la visión
doble y la debilidad generalizada. Sin embargo, pueden manifestarse
muchos síntomas diferentes, tales como:
- Pérdida de la sensibilidad o trastornos
de la misma en un brazo o una pierna, o en un lado del cuerpo.
- Debilidad o parálisis en un
brazo o una pierna, o en todo un lado del cuerpo.
- Pérdida parcial de la visión
o de la audición.
- Visión doble.
- Mareo.
- Lenguaje ininteligible.
- Dificultad para pensar en la palabra
adecuada o para expresarla.
- Incapacidad para reconocer partes del
cuerpo.
- Movimientos inusuales.
- Incontinencia urinaria.
- Desequilibrio y caída.
- Desmayo.
Aunque los síntomas son semejantes a los
de un ictus, son transitorios y reversibles. Sin embargo, los episodios
de AIT a menudo son recidivantes. La persona puede sufrir varias crisis
diarias o sólo 2 o 3 episodios a lo largo de varios años.
En el 35 por ciento de los casos un AIT se sigue de un ictus. Aproximadamente
la mitad de estos ictus ocurren durante el año posterior al AIT.
Diagnóstico
Las primeras claves diagnósticas para el
médico son los síntomas neurológicos súbitos
y transitorios que sugieren una disfunción de un área
específica del cerebro. A veces es necesario realizar pruebas
complementarias para diferenciar los AIT de otros trastornos con síntomas
semejantes, como los ataques epilépticos, los tumores, la migraña
o los valores anormales de azúcar en sangre. Dado que no se produce
una lesión cerebral, el médico no puede basar el diagnóstico
en las exploraciones que habitualmente identifican un ictus, como una
tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética
(RM).
Los médicos utilizan varias técnicas
para valorar la posible obstrucción de una arteria carótidas
o de ambas. El flujo irregular de sangre crea ruidos, conocidos como
soplos, que pueden escucharse a través del fonendoscopio. Sin
embargo, pueden existir soplos en ausencia de una obstrucción
significativa. El paso siguiente suele ser una ecografía y un
estudio Doppler del flujo sanguíneo, dos pruebas que se realizan
simultáneamente para medir el grado de la obstrucción
y la cantidad de sangre que puede pasar a través de la misma.
En caso de un estrechamiento grave de las arterias carótidas,
el médico puede solicitar una RM de las arterias o realizar una
angiografía cerebral para determinar el grado y la localización
de la obstrucción. En el caso de la angiografía se inyecta
un contraste radiopaco (que se aprecia en las radiografías) en
una arteria y al mismo tiempo se hacen las radiografías de la
cabeza y del cuello.
A diferencia de lo que ocurre con las arterias carótidas,
la ecografía y los estudios Doppler son menos eficaces para evaluar
las arterias vertebrales. La única forma de efectuar una comprobación
segura de la afectación de una arteria vertebral es mediante
la RM o la angiografía. Sin embargo, si se encuentra una obstrucción,
puede que no sea posible eliminarla porque la cirugía es más
difícil en las arterias vertebrales que en las carótidas.
Tratamiento
El tratamiento de los AIT está dirigido a
la prevención de los ictus. Los principales factores de riesgo
de un ictus son la presión arterial alta, los valores elevados
de colesterol, el tabaquismo y la diabetes, por lo que, siempre que
sea posible, el primer paso para prevenirlo es abordar o corregir esos
factores de riesgo. Se pueden administrar fármacos para reducir
la tendencia de las plaquetas a formar coágulos, una de las principales
causas del ictus. Uno de los fármacos de elección por
su eficacia es la aspirina, que suele prescribirse en dosis de un comprimido
para niños una vez al día. A veces se prescribe el dipiridamol,
pero en la mayoría de las personas no resulta tan eficaz. Las
personas que no toleran la aspiran pueden tomar ticlopidina. Cuando
se necesiten fármacos más potentes, el médico puede
prescribir anticoagulantes como la heparina o la warfarina.
El grado de obstrucción en las arterias carótidas
ayuda al médico a establecer el tratamiento. Si un vaso sanguíneo
está obstruido en más del 70 por ciento y si la persona
ha tenido síntomas que sugieren un accidente vascular cerebral
en los 6 meses anteriores, entonces la cirugía puede ser necesaria
para eliminar la obstrucción y prevenir un posible ictus. Habitualmente
las obstrucciones menores se eliminan sólo si han causado un
AIT o un ictus. Durante la intervención que se suele realizar
en estos casos (endarterectomía), el médico elimina los
depósitos de grasa (ateromas) de la arteria carótida.
Sin embargo, esta intervención tiene un riesgo del 1 al 2 por
ciento de causar un ictus. Por otra parte, en las obstrucciones menores
que no han producido síntomas, el riesgo quirúrgico parece
ser mayor que el que habría sin hacer nada.
Ictus
Un ictus (también denominado accidente vascular
cerebral) está caracterizado por la muerte de tejido del cerebro
(infarto cerebral) como consecuencia de una insuficiencia circulatoria
y el consiguiente déficit de oxígeno al cerebro.
Un ictus puede ser isquémico o hemorrágico.
En un ictus isquémico, la circulación de una parte del
cerebro se interrumpe debido a la obstrucción de un vaso sanguíneo,
causada por aterosclerosis o por un coágulo. En un ictus hemorrágico,
se produce la rotura de un vaso sanguíneo, lo que impide la circulación
normal y permite que salga sangre y ésta inunde un área
del cerebro y lo destruya.
Por qué los ictus afectan sólo
a un lado del cuerpo
Los ictus (accidentes vasculares cerebrales)
habitualmente lesionan solamente un lado del cerebro. Dado que
los nervios en el cerebro se cruzan hacia el otro lado del cuerpo,
los síntomas aparecen en el lado del cuerpo opuesto al
lado del cerebro que ha sufrido la lesión.
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Causas
En un ictus isquémico la obstrucción
puede producirse en cualquier parte de algunas de las arterias que van
al cerebro. Por ejemplo, en una arteria carótida puede desarrollarse
una acumulación importante de grasa (ateroma) y reducir la circulación
al mínimo, de la misma forma que el agua pasa por una tubería
medio obstruida. Esta situación es grave porque, normalmente,
cada arteria carótida aporta un alto porcentaje de la sangre
que necesita el cerebro. Dicha materia grasa puede también desprenderse
de la pared de la arteria carótida, pasar a la sangre y quedar
atrapada en una arteria más pequeña, obstruyéndola
por completo.
Las arterias carótidas y vertebrales también
pueden resultar obstruidas por otros motivos. Por ejemplo, un coágulo
que se haya formado en el corazón o en una de sus válvulas
puede desprenderse (convirtiéndose en un émbolo), ascender
por las arterias hacia el cerebro y alojarse en el mismo. El resultado
es un ictus debido a un émbolo (embolia cerebral). Estos ictus
son más frecuentes en las personas sometidas recientemente a
cirugía de corazón y en aquellas con válvulas cardíacas
defectuosas o con una arritmia cardíaca (especialmente la fibrilación
auricular). Una embolia grasosa es una causa poco frecuente de ictus;
si la grasa de la médula de un hueso fracturado pasa a la circulación
pueden producirse muchas embolias al mismo tiempo si se vuelve más
compacto y obstruye las arterias.
Si una inflamación o una infección
producen el estrechamiento (estenosis) de un vaso sanguíneo del
cerebro, puede ocurrir un ictus. Las sustancias tóxicas como
la cocaína y las anfetaminas pueden también estrechar
los vasos sanguíneos del cerebro y producir un ictus.
Una caída súbita de la presión
arterial puede reducir la circulación cerebral de forma grave,
lo que habitualmente hace que la persona simplemente se desmaye. Sin
embargo, si la disminución de la presión arterial es grave
y prolongada se puede producir un ictus. Esta situación puede
ocurrir cuando una persona pierde mucha sangre a causa de una herida
o durante una intervención quirúrgica, o bien debido a
una frecuencia cardíaca anormal o a una arritmia.
Síntomas y evolución
En general, los ictus son de inicio súbito
y de rápido desarrollo, y causan una lesión cerebral en
minutos (ictus establecido). Con menos frecuencia, un ictus puede ir
empeorando a lo largo de horas, incluso durante uno o dos días,
a medida que se va necrosando un área cada vez mayor de tejido
cerebral (ictus en evolución). Por lo general, esta progresión
suele interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a períodos
de estabilidad en que el área de tejido necrosado deja de crecer
de forma transitoria o en los que se observa cierta mejoría.
En función del área del cerebro afectada
pueden producirse muchos síntomas diferentes. Los posibles síntomas
son los mismos que se manifiestan en los accidentes isquémicos
transitorios. Sin embargo, la disfunción nerviosa suele ser grave,
extensa, acompañarse de coma o estupor y suele ser permanente.
Además, un ictus puede causar depresiones o incapacidad para
controlar las emociones.
Un ictus puede producir un edema o hinchazón
del cerebro. Ello es particularmente peligroso debido a que el cráneo
deja poco espacio para que el cerebro pueda expandirse. Por ello, la
presión resultante pueda ocasionar aún más lesiones
al tejido cerebral y empeorar los problemas neurológicos, aunque
el ictus en sí no haya aumentado de tamaño.
Diagnóstico
Habitualmente, el médico puede diagnosticar
un ictus por medio de la historia de los hechos y de la exploración
física.
Esta última contribuye a que el médico
pueda determinar dónde se localiza la lesión cerebral.
También se suelen realizar pruebas de imagen como una tomografía
computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para confirmar
el diagnóstico, aunque dichas pruebas sólo detectan el
ictus cuando han transcurrido unos días del mismo. Una TC o una
RM son también eficaces para determinar si un ictus ha sido causado
por una hemorragia o por un tumor cerebral. El médico puede realizar
una angiografía en el caso poco probable de que se plantee la
posibilidad de una intervención quirúrgica.
El médico trata de establecer la causa exacta
del ictus, puesto que es especialmente importante determinar si éste
se ha producido por un coágulo (embolia) que se alojó
en el cerebro o por la obstrucción de un vaso sanguíneo
debido a una aterosclerosis (aterotrombosis).
En efecto, si la causa es un coágulo o una
embolia es muy probable que ocurra otro ictus, a menos que se corrija
el problema subyacente. Por ejemplo, si se están formando coágulos
en el corazón debido a una frecuencia cardíaca irregular,
ésta debe tratarse a fin de prevenir la formación de nuevos
coágulos que pudieran causar otro ictus. En esta situación,
el médico suele realizar un electrocardiograma (para detectar
una arritmia) y también puede recomendar otras pruebas de estudio
del corazón. Éstas pueden ser: una monitorización
Holter, que consiste en la realización de un electrocardiograma
continuo durante 24 horas, y una ecocardiografía, que valora
las cavidades y las válvulas del corazón.
Aunque las demás pruebas de laboratorio son
de poca utilidad, se hacen igualmente para confirmar que el ictus no
fue causado por una carencia de glóbulos rojos (anemia), un exceso
de glóbulos rojos (policitemia), un cáncer de los glóbulos
blancos (leucemia) o una infección. En alguna ocasión
se necesita una punción lumbar después de un ictus. De
hecho, esta prueba se lleva a cabo solamente si el médico está
seguro de que el cerebro no está sujeto a demasiada presión
y ello generalmente requiere una TC o una RM. La punción lumbar
es necesaria para comprobar si existe una infección cerebral,
para medir la presión del líquido cefalorraquídeo
o para determinar si la causa del ictus ha sido una hemorragia.
Pronóstico
Muchas de las personas afectadas de un ictus recuperan
la mayoría de las funciones normales, o casi todas ellas, y pueden
llevar una vida normal. En otras se produce un profundo deterioro físico
y mental, que las incapacita para moverse, hablar o alimentarse de modo
normal. En general, durante los primeros días los médicos
no pueden establecer un pronóstico acerca de la recuperación
o del empeoramiento de la situación del paciente. Aproximadamente
el 50 por ciento de las personas con una parálisis de un lado
del cuerpo y la mayoría de las que tienen síntomas menos
graves consiguen una recuperación parcial en el momento de ser
dadas de alta del hospital y al final serán capaces de atender
por sí mismas sus necesidades básicas. Pueden pensar con
claridad y caminar adecuadamente, aun cuando puede haber una limitación
en el uso de una extremidad afectada. La limitación del uso de
un brazo es más frecuente que el de una pierna.
Alrededor del 20 por ciento de las personas que
han tenido un ictus mueren en el hospital; la proporción es mayor
entre las personas de edad avanzada. Ciertas características
de un ictus sugieren la probabilidad de un desenlace de mal pronóstico.
Revisten especial gravedad los ictus que producen
una pérdida de consciencia y los que deterioran la función
respiratoria o cardíaca. Cualquier pérdida neurológica
que persista después de 6 meses es probable que sea permanente,
aunque algunas personas continuarán presentando una lenta mejoría.
Es peor el pronóstico entre las personas de edad avanzada que
entre los más jóvenes.
La recuperación es más difícil
entre las personas afectadas de otros trastornos médicos graves.
Tratamiento
Los síntomas que sugieran la posibilidad
de un ictus constituyen una urgencia médica y la rápida
actuación por parte de los médicos puede, a veces, limitar
la lesión o prevenir daños adicionales. Muchos de los
efectos producidos por un ictus requieren asistencia médica,
especialmente durante las primeras horas. En primer lugar, los médicos
habitualmente administran oxígeno y se aseguran de que la persona
afectada reciba los líquidos y la alimentación adecuados
por vía intravenosa.
En caso de un ictus en evolución, se pueden
administrar anticoagulantes como la heparina, sin embargo, estos fármacos
no son útiles cuando se trata de un ictus establecido. Es más,
por lo general no suelen administrarse a personas con una presión
arterial alta y nunca a personas con hemorragia cerebral, porque aumentan
el riesgo de derrame de sangre en el cerebro.
Las investigaciones recientes sugieren que la parálisis
y otros síntomas pueden ser prevenidos o revertidos si durante
las 3 horas posteriores al inicio del ictus se administran ciertos fármacos
que disuelven los coágulos, como la estreptokinasa o el activador
hístico del plasminógeno. Debe realizarse un rápido
examen para determinar si la causa se debe a un coágulo y no
a una hemorragia, la cual no puede tratarse con este tipo de fármacos.
Actualmente se está experimentando con otras nuevas medidas que
pueden mejorar las posibilidades de un desenlace favorable, como el
bloqueo de los receptores de ciertos neurotransmisores en el cerebro.
Tras un ictus establecido se produce la muerte de
cierta cantidad de tejido cerebral; el restablecimiento del flujo sanguíneo
no puede recuperar la función del tejido cerebral muerto. Por
lo tanto, la cirugía no suele ser eficaz. Sin embargo, en una
persona cuyas arterias carótidas están obstruidas en más
del 70 por ciento y que ha sufrido un ictus pequeño o un accidente
isquémico transitorio se puede reducir el riesgo de futuros ictus
eliminando la obstrucción.
Para reducir tanto la hinchazón como el aumento
de presión en el cerebro en las personas con un ictus agudo,
se pueden administrar fármacos como el manitol o, en raras ocasiones,
los corticosteroides. Una persona afectada de un ictus muy grave puede
necesitar un respirador artificial, bien sea porque ha desarrollado
una neumonía o para ayudar a mantener una respiración
adecuada.
Se toman todas las medidas necesarias para prevenir
el desarrollo de úlceras causadas por presión en la piel
y se presta mucha atención a la función intestinal y urinaria.
A menudo se deben tratar otros trastornos acompañantes,
como una insuficiencia cardíaca, una arritmia, la presión
arterial alta y una infección pulmonar. Dado que después
de un ictus suelen desarrollarse cambios en el estado de ánimo
(especialmente la depresión), los familiares y amigos deben informar
al médico si detectan que la persona parece deprimida. La depresión
puede tratarse con fármacos y psicoterapia.
Rehabilitación
La rehabilitación intensiva puede ser eficaz
por cuanto ayuda a muchas personas a sobreponerse al deterioro de una
parte del tejido cerebral. Otras partes del cerebro pueden hacerse cargo
de las tareas que antes realizaba la parte lesionada.
La rehabilitación se inicia en cuanto se
hayan estabilizado la presión arterial, el pulso y la respiración.
Médicos, terapeutas y enfermeras combinan su experiencia para
mantener a un nivel adecuado el tono muscular del paciente, prevenir
las contracciones musculares y las úlceras cutáneas por
presión (que pueden resultar de la permanencia prolongada en
cama en una misma postura) y enseñarle a caminar y a hablar de
nuevo. La paciencia y la perseverancia son fundamentales.
Después del alta hospitalaria muchas personas
se benefician de la rehabilitación continuada en un hospital
o en un centro de cuidados de enfermería, en un centro de rehabilitación
a horas convenidas o en el propio hogar.
Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales
pueden sugerir formas de comportamiento y actitudes para hacer que la
vida y la seguridad en el hogar resulten más fáciles para
la persona discapacitada.
Hemorragia intracraneal
Obsérvese la herniación de
una estructura denominada el uncus temporal a través
de la tienda del cerebelo.
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Aneurisma de la arteria comunicante posterior
en el polígono de Willis
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Hemorragia intracraneal
Una hemorragia intracraneal es un derrame de sangre
en el interior del cráneo.
La hemorragia puede producirse en el interior del
cerebro o alrededor del mismo. Las que se producen en el interior del
cerebro tienen las siguientes denominaciones en función del área
en que ocurren: si es en el interior del cerebro se denominan hemorragias
intracerebrales, entre el cerebro y el espacio subaracnoideo, hemorragias
subaracnoideas, entre las capas del revestimiento del cerebro, hemorragias
subdurales, y las que se producen entre el cráneo y el revestimiento
del cerebro son hemorragias epidurales. Independientemente de donde
ocurre la hemorragia, las células cerebrales resultan destruidas.
Asimismo, debido a que el cráneo no permite la expansión
de los tejidos que contiene, un derrame de sangre aumenta de forma rápida
y peligrosa la presión en el cerebro.
Causas
El traumatismo craneal es la causa más frecuente
de hemorragia intracraneal en las personas menores de 50 años.
Otra de las causas es una malformación arteriovenosa,
una anomalía anatómica en las arterias o venas en el cerebro
o alrededor del mismo. Una malformación arteriovenosa puede estar
presente desde el nacimiento, pero tan sólo puede conocerse su
presencia si se manifiestan los síntomas. La hemorragia a partir
de una malformación arteriovenosa puede causar colapso y muerte
súbita, y generalmente tiende a ocurrir en adolescentes y adultos
jóvenes.
A veces la pared de un vaso se puede debilitar e
hinchar; tal circunstancia se denomina aneurisma. Las delgadas paredes
de un aneurisma pueden romperse y causar una hemorragia. Un aneurisma
en el cerebro es otra causa de hemorragia intracraneal, lo que constituye
un ictus hemorrágico.
| Localización de
las hemorragias cerebrales |
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Hemorragia intracerebral
Una hemorragia intracerebral (un tipo de ictus)
es consecuencia de un derrame de sangre en el tejido cerebral.
Síntomas y diagnóstico
Una hemorragia intracerebral comienza súbitamente
con dolor de cabeza seguido de síntomas de una pérdida
progresiva de funciones neurológicas, como debilidad, incapacidad
para moverse (parálisis), entumecimiento, pérdida del
habla o de la visión y confusión. Son frecuentes las náuseas,
los vómitos, las crisis convulsivas y una pérdida de consciencia
que puede ocurrir en pocos minutos.
El médico a menudo puede diagnosticar una
hemorragia intracerebral sin necesidad de efectuar pruebas diagnósticas,
pero habitualmente, cuando sospecha que se ha producido un ictus, suele
realizar una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia
magnética (RM). Ambas pruebas ayudan al médico a diferenciar
un ictus isquémico de otro hemorrágico. También
pueden revelar la cantidad de tejido cerebral que se ha afectado y si
hay un aumento de presión en otras áreas del cerebro.
En general, no se realiza una punción lumbar
a menos que el médico considere que el paciente pueda tener una
meningitis o alguna otra infección y que no se disponga de pruebas
de imagen, o bien que éstas no hayan puesto de manifiesto ninguna
anormalidad.
Pronóstico y tratamiento
El tratamiento del ictus hemorrágico es semejante
al del ictus isquémico, con dos diferencias importantes en el
caso de hemorragia: no se administran anticoagulantes y la cirugía
puede salvar la vida de la persona, aunque suele dejarla con graves
secuelas neurológicas. El objetivo de la cirugía en estos
casos es la eliminación de la sangre acumulada en el cerebro
y la disminución de la presión intracraneal, que está
aumentada.
La forma más peligrosa de ictus es la hemorragia
intracerebral. Generalmente el ictus es extenso y catastrófico,
especialmente si la persona estaba afectada de una hipertensión
arterial crónica. Más del 50 por ciento de las personas
con hemorragias extensas fallecen en unos días. Las que sobreviven
suelen recuperar la consciencia y cierta función cerebral al
tiempo que el organismo va absorbiendo la sangre derramada. Los problemas
tienden a persistir, pero la mayoría de las personas con hemorragias
pequeñas suele recuperarse de forma significativa.
Hemorragia subaracnoidea
Una hemorragia subaracnoidea es un derrame de sangre
que se produce de repente en el espacio comprendido entre el cerebro
y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo).
El origen habitual de la salida de sangre es la
rotura súbita de un vaso sanguíneo debilitado (bien sea
por una malformación arteriovenosa o un aneurisma). Cuando un
vaso sanguíneo está afectado por aterosclerosis o una
infección, puede producirse la rotura del mismo. Tales roturas
pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más frecuentes entre
los 25 y los 50 años. Rara vez una hemorragia subaracnoidea es
debida a un traumatismo craneal.
Síntomas
Los aneurismas que producen hemorragias subaracnoideas
no suelen presentar síntomas antes de la rotura. Pero, a veces,
los aneurismas comprimen un nervio o producen un pequeño derrame
de sangre antes de una rotura importante y, en consecuencia, ocasionan
una señal de alarma, como un dolor de cabeza, dolor en la cara,
visión doble u otros problemas visuales. Las señales de
alarma suelen ocurrir entre minutos y semanas antes de la rotura. Dichos
síntomas siempre deberían ponerse en conocimiento del
médico lo antes posible para que pueda tomar las medidas oportunas
a fin de prevenir una hemorragia masiva.
La rotura suele producir un dolor de cabeza repentino
e intenso, seguido a menudo de una pérdida de consciencia de
corta duración. Algunas personas quedan permanentemente en estado
de coma, pero es más frecuente que despierten y tengan una sensación
de confusión y somnolencia. La sangre y el líquido cefalorraquídeo
alrededor del cerebro irritan la membrana que lo envuelve (meninges)
y ello ocasiona dolores de cabeza, vómitos y mareos. También
suelen manifestarse fluctuaciones frecuentes en la frecuencia cardíaca
y respiratoria, a veces acompañadas de convulsiones. En unas
horas o incluso minutos, la persona puede sentirse nuevamente somnolienta
y confusa. Alrededor del 25 por ciento de estas personas tienen problemas
neurológicos, habitualmente parálisis en un lado del cuerpo.
Diagnóstico
El diagnóstico de una hemorragia subaracnoidea
suele establecerse con una tomografía computadorizada (TC) que
pone de manifiesto el lugar donde se ha producido la hemorragia. La
punción lumbar, si fuera necesario practicarla, puede revelar
la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo.
Dentro de las 72 horas siguientes suele realizarse una angiografía
para confirmar el diagnóstico y para servir de orientación
en caso de que sea necesario practicar una intervención quirúrgica.
Pronóstico
Aproximadamente un tercio de las personas que tienen
una hemorragia subaracnoidea fallecen durante el primer episodio a causa
de una extensa lesión cerebral. Un 15 por ciento fallecen a las
pocas semanas debido a una nueva hemorragia. A veces puede que una pequeña
área sangrante se cierre por sí misma y no se vea en la
angiografía, lo cual es signo de un buen pronóstico. Por
otro lado, si el aneurisma no se interviene, las personas que sobreviven
después de 6 meses tienen un 5 por ciento de probabilidades cada
año de que se produzca otro episodio de hemorragia.
Muchas personas recuperan muchas o la totalidad
de las funciones mentales y físicas después de una hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, a veces quedan secuelas de problemas neurológicos.
Tratamiento
La persona que pueda haber sufrido una hemorragia
subaracnoidea se hospitaliza inmediatamente y se le aconseja evitar
cualquier esfuerzo. Para controlar los dolores de cabeza intensos se
administran analgésicos. En ocasiones se coloca un tubo de drenaje
en el cerebro para disminuir la presión.
La cirugía sobre el aneurisma, ya sea para
aislar u obstruir el mismo, o para reforzar las paredes de la arteria
debilitada, reduce el riesgo de que se produzca una hemorragia mortal
más adelante. Se trata de una cirugía difícil y,
a pesar del procedimiento quirúrgico utilizado, el índice
de mortalidad es muy alto, especialmente en personas que se encuentran
en un estado de estupor o coma. Existen controversias acerca del mejor
momento para la intervención y ésta se decidirá
en función de las características de cada persona. La
mayoría de los neurocirujanos recomienda que la intervención
se realice dentro de los 3 días posteriores al inicio de los
síntomas. Si la intervención se retrasa 10 días
o más, los riesgos que comporta la cirugía se reducen
pero, en cambio, aumentan las probabilidades de una nueva hemorragia.
