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CAPITULO 28
 Enfermedad de las arterias periféricas

La enfermedad arterial oclusiva incluye la enfermedad de las arterias coronarias, que puede provocar un infarto, y la enfermedad arterial periférica, que afecta a la aorta abdominal y sus principales ramificaciones, así como las arterias de las piernas. Otras enfermedades vasculares periféricas son la enfermedad de Buerger, la enfermedad de Raynaud y la acrocianosis.

Obstrucción de la irrigación intestinal La arteria mesentérica superior irriga gran parte del intestino. Cuando esta arteria se obstruye, el tejido intestinal inicia un proceso de degeneración hasta destruirse.

Las personas con enfermedad arterial periférica tienen habitualmente aterosclerosis, una enfermedad en la cual la grasa se acumula debajo del revestimiento de la pared arterial y estrecha gradualmente la arteria. Sin embargo, una oclusión arterial parcial o completa puede ser el resultado de otras causas, como un coágulo sanguíneo. Cuando se produce el estrechamiento de una arteria, las partes del organismo que irriga reciben un flujo sanguíneo insuficiente. La consiguiente disminución de la provisión de oxígeno (isquemia) puede manifestarse súbitamente (isquemia aguda) o de forma gradual (isquemia crónica).

Para ayudar a prevenir la enfermedad arterial periférica, se debe reducir el número de factores de riesgo de la aterosclerosis, como el hábito de fumar, la obesidad, la hipertensión y los valores altos de colesterol. Otra de las causas principales de enfermedad arterial periférica es la diabetes, por lo que un tratamiento adecuado de la misma puede retrasar el desarrollo de la enfermedad arterial. Una vez que la enfermedad arterial periférica se manifiesta, el principal objetivo es el tratamiento de las complicaciones (calambres en las piernas al caminar, angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardíaca, infarto, ictus e insuficiencia renal).

Aorta abdominal y sus ramas

La obstrucción de la aorta abdominal y sus principales ramas puede ser súbita o gradual. Una obstrucción súbita y completa, por lo general, se produce cuando un coágulo transportado por el flujo sanguíneo se incrusta en una arteria (embolia), cuando se forma un coágulo (trombosis) en una arteria estrechada o cuando se rompe la pared arterial (disección aórtica). Una obstrucción que se desarrolla gradualmente suele ser el resultado de la aterosclerosis; con menor frecuencia, es consecuencia de un crecimiento anómalo de músculo en la pared arterial o de la presión desde fuera por una masa que está creciendo como un tumor.

Síntomas

Una obstrucción súbita y completa de la arteria mesentérica superior, la rama principal de la aorta abdominal que alimenta a gran parte del intestino, es una urgencia médica. Una persona con esta obstrucción se pone gravemente enferma, con dolores abdominales intensos. Al comienzo, habitualmente aparecen vómitos y deposiciones diarreicas con sensación de imperiosidad. Aunque el abdomen puede ser sensible a la presión cuando el médico lo examina, habitualmente el dolor abdominal intenso es peor que la sensibilidad a la presión, la cual es generalizada y vaga. El abdomen puede estar ligeramente distendido. Inicialmente, con el fonendoscopio, se auscultan menos sonidos intestinales de lo normal. Más tarde, no se escucha ninguno. Puede aparecer sangre en las heces, aunque al principio puede que sólo se detecte con pruebas de laboratorio; pero enseguida las heces aparecen sanguinolentas. Por último, disminuye la presión arterial y la persona sufre un shock al tiempo que el intestino se gangrena.

Un estrechamiento gradual de la arteria mesentérica superior causa típicamente dolor después de comer, al cabo de entre 30 y 60 minutos, porque la digestión requiere un incremento del flujo de sangre al intestino. El dolor es constante, fuerte y por lo general se centra en el ombligo. El dolor hace que los pacientes tengan miedo de comer, por lo que pueden perder peso considerablemente. Debido al reducido aporte de sangre, existe una mala absorción de nutrientes y, por tanto, se agrava aún más la pérdida de peso.

Cuando un coágulo se fija en una de las arterias renales, los vasos que alimentan a los riñones, se produce un repentino dolor en el costado y la orina se vuelve sanguinolenta. La obstrucción gradual de las arterias de uno o ambos riñones es el resultado de la aterosclerosis y puede provocar hipertensión (hipertensión renovascular), que constituye el 5 por ciento de todos los casos de presión arterial elevada.

Cuando se obstruye la aorta inferior en el punto donde se divide en dos ramas (arterias ilíacas) que pasan por la pelvis para llevar la sangre a las piernas, súbitamente aparece dolor en éstas, que se vuelven doloridas, pálidas y frías. No se detecta el pulso en las piernas, la cuales se pueden volver insensibles.

Cuando el estrechamiento gradual sucede en la aorta inferior o en una de las arterias ilíacas, la persona siente cansancio muscular o dolor en las nalgas, las caderas y las pantorrillas al caminar. En los varones es frecuente la impotencia cuando existe un estrechamiento de la aorta inferior o de ambas arterias ilíacas. Si se produce en la arteria que comienza en la ingle y baja por la pierna hacia la rodilla (arteria femoral), aparece un dolor típico en las pantorrillas al caminar, así como debilidad o falta de pulso por debajo de la obstrucción.

Palpación de los pulsos femorales

Tratamiento

La supervivencia después de una obstrucción repentina de la arteria mesentérica superior y la salvación del intestino dependen de la rapidez con que se restablezca el suministro de sangre. Para ganar un tiempo precioso, se puede practicar una intervención quirúrgica urgente incluso sin radiografías previas. Si la arteria mesentérica superior está obstruida, sólo la cirugía inmediata puede restablecer el suministro de sangre con bastante rapidez para salvar la vida del paciente.

En una obstrucción gradual del flujo sanguíneo al intestino, la nitroglicerina puede aliviar el dolor abdominal, pero sólo una intervención quirúrgica es capaz de eliminar la obstrucción. Para determinar la extensión de la obstrucción y el punto exacto de la misma, a fin de planificar la intervención quirúrgica, los médicos se basan en la ecografía-Doppler (que utiliza ultrasonidos) y la angiografía.

Los coágulos sanguíneos en las arterias hepática y esplénica, que alimentan al hígado y al bazo, no son tan peligrosos como las obstrucciones del flujo sanguíneo del intestino. Incluso cuando una obstrucción causa una lesión a alguna parte del hígado o del bazo, sólo en raras ocasiones se necesita la cirugía para corregir el problema.

La extirpación rápida de un coágulo de una arteria renal puede restablecer la función renal. En el caso de una obstrucción gradual de una arteria renal, en ocasiones se puede utilizar la angioplastia (un procedimiento en el que se introduce un pequeño globo dentro de la arteria y luego se infla para eliminar la obstrucción), pero, por lo general, la obstrucción tiene que extirparse mediante una intervención quirúrgica o bien tiene que hacerse una cirugía de derivación (bypass).

Una intervención quirúrgica urgente puede eliminar una obstrucción repentina de la aorta inferior en el punto donde se divide en las dos ramas que llevan la sangre a las piernas. A veces, los médicos pueden disolver el coágulo inyectando un fármaco trombolítico, como la uroquinasa, pero la cirugía suele ser más eficaz.

Arterias de las piernas y de los brazos

Arterias de la pierna

Cuando se produce un estrechamiento gradual de una arteria de las piernas, el primer síntoma es una sensación dolorosa, calambres o cansancio en los músculos de la pierna con la actividad física: es la denominada claudicación intermitente. Los músculos duelen al caminar y el dolor aumenta rápidamente y se vuelve más intenso al caminar de prisa o cuesta arriba. Por lo general, el dolor se localiza en la pantorrilla, pero puede también aparecer en el pie, el muslo, la cadera o las nalgas, según la ubicación del estrechamiento, y puede aliviarse con el reposo. Habitualmente, al cabo de entre 1 y 5 minutos de sentarse o de estar de pie, la persona puede volver a caminar la misma distancia que había recorrido, antes de que el dolor empiece de nuevo. El mismo tipo de dolor durante un esfuerzo también puede aparecer en un brazo cuando existe un estrechamiento de la arteria que lleva la sangre al mismo.

A medida que la enfermedad se agrava, la distancia que se puede caminar sin sentir dolor se hace más corta. Finalmente, la claudicación aparece incluso en reposo. El dolor habitualmente se inicia en la parte inferior de la pierna o en el pie, es intenso y persistente y se agrava cuando se eleva la pierna. A menudo impide el sueño. Para sentir algún alivio, la persona puede dejar colgar los pies en el borde de la cama o bien sentarse con las piernas colgando.

El pie con un suministro de sangre marcadamente disminuido se enfría y entumece. Se observa sequedad y descamación cutánea, así como un crecimiento defectuoso de las uñas y del pelo. A medida que la obstrucción se agrava, se producen llagas, típicamente en los dedos de los pies o en los talones y, a veces, en la parte inferior de la pierna, sobre todo después de una herida. Así mismo, la pierna puede adelgazarse. Una obstrucción grave puede causar la muerte de los tejidos (gangrena).

Cuando hay una obstrucción repentina y completa de la arteria de un brazo o de una pierna, aparece dolor intenso, frialdad y entumecimiento. La pierna o el brazo se vuelven pálidos o azulados (cianóticos) y no se puede sentir el pulso por debajo de la obstrucción.

Diagnóstico

La sospecha de una obstrucción de una arteria se basa en los síntomas que describe el paciente y en la disminución o ausencia del pulso por debajo de un cierto punto de la pierna. El flujo sanguíneo de la pierna puede valorarse de diversos modos, como comparando la presión arterial del tobillo con la del brazo. Normalmente, la presión del tobillo es, por lo menos, el 90 por ciento de la presión del brazo, pero cuando el estrechamiento es grave puede ser menos del 50 por ciento.

El diagnóstico puede confirmarse mediante ciertas pruebas. En la ecografía-Doppler (que utiliza ultrasonidos), se coloca un receptor sobre la piel encima de la obstrucción y el sonido del flujo sanguíneo indica el grado de la misma. En la técnica Doppler con color, todavía más sofisticada, se obtiene una imagen de la arteria que muestra las diferentes velocidades del flujo en diversos colores. Dado que no se requiere practicar ninguna inyección, se utiliza, siempre que sea posible, en lugar de la angiografía.

En la angiografía, se inyecta en la arteria una solución opaca a los rayos X. A continuación, se hacen radiografías para comprobar el grado de flujo sanguíneo, el diámetro de la arteria y cualquier posible obstrucción. A continuación de la angiografía puede realizarse una angioplastia para desobstruir la arteria.

Tratamiento

Las personas con claudicación intermitente deberían caminar por lo menos 30 minutos al día, siempre que ello sea posible. Cuando sienten dolor, deberían interrumpir el ejercicio y caminar de nuevo cuando desaparezca. Mediante este procedimiento, habitualmente se puede aumentar la distancia recorrida caminando cómodamente, quizá porque el ejercicio mejora la función muscular y provoca el aumento de tamaño de los otros vasos sanguíneos que alimentan a los músculos. Las personas con obstrucciones no deberían fumar en absoluto. También es útil elevar la cabecera de la cama con bloques de 10 a 15 cm para aumentar el riego sanguíneo a las piernas.

Por otro lado, pueden administrarse fármacos, como la pentoxifilina, para aumentar la distribución del oxígeno a los músculos. También pueden ser de utilidad los antagonistas del calcio o la aspirina. Los betabloqueadores, que ayudan a los que sufren obstrucción de las arterias coronarias, al retrasar la frecuencia del ritmo del corazón y al reducir así sus necesidades de oxígeno, en ocasiones agravan los síntomas en las personas con una obstrucción de las arterias de las piernas.

Derivación iliofemoral

Cuidados del pie

El objetivo del cuidado de los pies es proteger la circulación en ellos y evitar las complicaciones producidas por una circulación disminuida. Las úlceras en los pies necesitan un cuidado meticuloso para prevenir los deterioros subsiguientes que podrían hacer necesaria una amputación. Así pues, cualquier úlcera debe mantenerse limpia, lavarse diariamente con un jabón suave o una solución salina y recubrirse con vendajes limpios y secos. Una persona con una úlcera en el pie puede necesitar reposo completo y la elevación de la cabecera de la cama. Los diabéticos deben controlar las concentraciones de azúcar en la sangre lo mejor posible. Como norma general, cualquier persona con mala circulación en los pies o con diabetes debería consultar a un médico si una úlcera del pie no se cura en un período de unos 7 días. Muchas veces el médico prescribe una crema con antibiótico y, si la úlcera se infecta, generalmente aconseja tomar antibióticos por vía oral. La curación puede tardar semanas o incluso meses.

Angioplastia

A menudo los médicos realizan una angioplastia inmediatamente después de la angiografía. La angioplastia consiste en la colocación de un catéter con un pequeño globo en su extremo dentro de la parte estrechada de la arteria y luego se infla el globo para eliminar (romper) la obstrucción. La angioplastia habitualmente requiere sólo de uno o dos días en el hospital y evita intervenciones quirúrgicas de mayor envergadura. El procedimiento no causa dolor pero puede ser algo molesto, porque el paciente tiene que permanecer acostado e inmóvil sobre una mesa de radiología, que es dura. Se administra un sedante suave, pero no anestesia general. Después de la dilatación, suele administrarse heparina para evitar la formación de coágulos sanguíneos en la zona tratada. Muchos médicos prefieren dar a los pacientes un fármaco antiplaquetario, como la aspirina, para evitar la coagulación. Para controlar el resultado del procedimiento y asegurarse de que el estrechamiento no se produce de nuevo, se puede utilizar la ecografía.

La angioplastia no puede llevarse a cabo si el estrechamiento afecta a muchos fragmentos de la arteria, si es de una longitud considerable o si la arteria está toda ella muy endurecida. Si se forma un coágulo sanguíneo en la zona estrechada, si se desprende un fragmento de coágulo y obstruye una arteria más distante, si se produce un derrame dentro del revestimiento de la arteria que abulte e interrumpa el flujo sanguíneo o si aparecen hemorragias (por la heparina suministrada para evitar la coagulación), puede que sea necesaria una intervención quirúrgica urgente.

Además del catéter con globo, se utilizan otros dispositivos para aliviar las obstrucciones, como láser, cortadores mecánicos, catéteres con ultrasonidos, mallas extensibles intravasculares y pulidoras rotacionales. Ninguno de estos dispositivos ha demostrado una mayor eficacia respecto a los demás.

Cirugía

La cirugía muy frecuentemente alivia los síntomas, cura las úlceras y evita la amputación. Un cirujano vascular a veces puede extraer un coágulo si sólo está obstruida una zona pequeña. Como medida alternativa, puede llevar a cabo una cirugía de derivación (bypass), en la cual se coloca un injerto artificial (un tubo hecho de un material sintético) o una vena proveniente de otra parte del cuerpo, de tal suerte que comunique la parte superior de la arteria obstruida con la parte inferior a la obstrucción. Otro método es extirpar el fragmento obstruido o estrechado e insertar un injerto en su lugar. A veces, la sección (corte) de los nervios cercanos a la obstrucción (una operación denominada simpatectomía) previene los espasmos de la arteria y puede ser muy útil en algunos casos.

Cuando se necesita realizar una amputación para suprimir los tejidos infectados, aliviar un dolor atroz o interrumpir una gangrena que se agrava, los cirujanos cortan la menor parte posible de la pierna, para facilitar el uso posterior de una prótesis.

Enfermedad de Buerger

La enfermedad de Buerger (tromboangiitis obliterante) es la obstrucción de las arterias y venas de pequeño y mediano calibre, por una inflamación causada por el hábito de fumar.

Esta enfermedad afecta de forma predominante a varones fumadores de entre 20 y 40 años. Sólo alrededor del 5 por ciento de los pacientes son mujeres. Si bien se desconoce la causa de la enfermedad de Buerger, sólo los fumadores la contraen y, si continúan fumando, la agravan. Debido a que sólo un pequeño número de fumadores contrae la enfermedad de Buerger, se cree que existe algún factor que los debe hacer más propensos. El cómo y el porqué el hecho de fumar cigarrillos es causa del problema siguen siendo una incógnita.

Síntomas

Los síntomas de un suministro reducido de sangre a los brazos o las piernas aparecen de forma gradual; se inician en las yemas de los dedos de las manos o los pies y progresan hacia arriba por los brazos o las piernas, hasta que, finalmente, causan gangrena. Alrededor del 40 por ciento de las personas con esta enfermedad también tiene episodios de inflamación en las venas, particularmente las venas superficiales y las arterias de los pies o las piernas. Se nota frío, entumecimiento, hormigueo o ardor antes que se observe cualquier otro signo. A menudo, se asocia al fenómeno de Raynaud y calambres musculares, por lo general en los arcos de los pies o en las piernas pero raramente en las manos, brazos o muslos. A medida que la obstrucción se hace más grave, el dolor es más intenso y más persistente. Por otro lado, es característica la aparición precoz de úlceras, gangrena o ambas simultáneamente.

La mano o el pie se sienten fríos, existe una sudación excesiva y se vuelven de color azulado, probablemente porque los nervios reaccionan al dolor intenso y persistente.

Diagnóstico

En más del 50 por ciento de los casos, el pulso es débil o está ausente en una o más arterias de los pies o de las muñecas. Con frecuencia, las manos, los pies y los dedos de la mano o de los pies afectados se vuelven pálidos cuando se levantan por encima de la altura del corazón y rojos cuando se bajan. Así mismo, pueden aparecer úlceras en la piel y gangrena en uno o más dedos de la mano o del pie. La ecografía-Doppler revela una grave disminución de la presión de la sangre y del flujo sanguíneo en los pies, las manos y los dedos afectados. Las angiografías (radiografías de las arterias) muestran arterias obstruidas y otras anomalías de la circulación, sobre todo en las manos y los pies.

Tratamiento

Una persona con la enfermedad de Buerger debe dejar de fumar, de lo contrario, el proceso se agravará de forma inexorable y, al final, será necesaria una amputación. También debe evitar la exposición al frío; las lesiones por calor o frío, o sustancias como el yodo o los ácidos usados para tratar callos y callosidades; las lesiones provocadas por el calzado mal ajustado o por una cirugía menor (como alisar las callosidades); las infecciones provocadas por hongos y los fármacos que puedan llevar a una constricción de los vasos sanguíneos (vasoconstrictores).

Se aconseja caminar de 15 a 30 minutos, dos veces al día, excepto a las personas con gangrena, llagas o dolor en reposo, que por el contrario pueden necesitar reposo en cama.Los pies se deberían proteger con vendas que tienen almohadillas para los talones o con botas de espuma de goma. La cabecera de la cama puede elevarse con bloques de 12 a 18 centímetros, para que la gravedad facilite el flujo de sangre por las arterias. Los médicos pueden prescribir pentoxifilina, antagonistas del calcio o inhibidores plaquetarios como la aspirina, especialmente cuando la obstrucción es la consecuencia de un espasmo.

En las personas que dejan de fumar, pero que aún tienen oclusión arterial, los cirujanos pueden mejorar el flujo sanguíneo cortando ciertos nervios cercanos para evitar el espasmo de las arterias. Raras veces llevan a cabo cirugía de derivación (bypass) con injertos, porque las arterias afectadas por esta enfermedad son demasiado pequeñas.

Alteraciones funcionales de las arterias periféricas

Por lo general, estos trastornos son el resultado de un espasmo de las arterias de los brazos o de las piernas, ya sea por un defecto en los vasos sanguíneos o por trastornos en los nervios que controlan el ensanchamiento y estrechamiento de las arterias (sistema nervioso simpático). Tales anomalías en los nervios pueden a su vez ser la consecuencia de una obstrucción debida a una aterosclerosis.

Fenómeno de Raynaud El espasmo de las arteriolas digitales provoca una intensa palidez en uno o varios dedos.

Enfermedad y fenómeno de Raynaud

La enfermedad y fenómeno de Raynaud son afecciones en las que las arterias de pequeño calibre (arteriolas), generalmente de los dedos de las manos y de los pies, sufren un espasmo y, en consecuencia, la piel se vuelve pálida o con manchas rojas y posteriormente azules.

Se utiliza el término enfermedad de Raynaud cuando no hay una causa subyacente y el término fenómeno de Raynaud cuando se conoce una causa. A veces, la causa subyacente no puede ser diagnosticada al principio, pero, por lo general, se hace evidente antes de dos años. Del 60 al 90 por ciento de los casos de enfermedad de Raynaud se producen en mujeres jóvenes.

Causas

Las posibles causas del fenómeno de Raynaud son el escleroderma, la artritis reumatoide, la aterosclerosis, los trastornos nerviosos, el hipotiroidismo, las heridas y reacciones a ciertos fármacos, como la ergotamina y la metisergida. Algunas personas con el fenómeno de Raynaud también tienen migrañas, angina variante y aumento de la presión de la sangre en los pulmones (hipertensión pulmonar). Estas asociaciones sugieren que la causa de los espasmos arteriales puede ser la misma en todos estos trastornos. Cualquier factor que estimule el sistema nervioso simpático, como la emoción o la exposición al frío, puede causar espasmos arteriales.

Síntomas y diagnóstico

El espasmo de las pequeñas arterias en los dedos de las manos y de los pies se produce rápidamente y muy a menudo se desencadena por la exposición al frío. La duración puede oscilar entre minutos y horas. Los dedos de las manos y de los pies se vuelven pálidos, generalmente en forma de manchas. Pueden verse afectados uno o varios dedos, o partes de uno o más dedos, cambiando a un color rojo y blanco con manchas. Cuando el episodio termina, las zonas afectadas pueden ser más rosadas de lo normal o azuladas. Los dedos de la mano o del pie no duelen, pero son frecuentes el entumecimiento y una sensación de hormigueo y ardor. El calentamiento de las manos o de los pies restablece el color y la sensación normales. Sin embargo, cuando las personas tienen un fenómeno de Raynaud de mucho tiempo de evolución (especialmente aquellas con esclerodermia), la piel de los dedos de las manos o de los pies puede sufrir cambios permanentes (adquiere un aspecto liso, brillante y terso). Así mismo, pueden observarse pequeñas llagas dolorosas sobre las yemas de los dedos de las manos o de los pies.

Para poder distinguir entre obstrucción arterial y espasmo arterial se realizan pruebas de laboratorio antes y después de la exposición al frío.

Tratamiento

El control de la enfermedad de Raynaud leve requiere la protección del torso, los brazos y las piernas contra el frío y tomar sedantes suaves. Los fumadores deben abandonar este hábito, porque la nicotina estrecha los vasos sanguíneos. En un número reducido de personas, las técnicas de relajación pueden reducir los espasmos. La enfermedad de Raynaud se trata con prazosina o nifedipina. Otros fármacos, como la fenoxibenzamina, la metildopa o la pentoxifilina, son útiles en algunas ocasiones. En caso de incapacidad progresiva y cuando los otros tratamientos son ineficaces, se pueden cortar los nervios simpáticos (del sistema nervioso simpático) para calmar los síntomas, pero el alivio puede durar sólo uno o dos años. Esta operación, denominada simpatectomía, es más efectiva para las personas con la enfermedad de Raynaud que para aquellas con el fenómeno de Raynaud.

Para el fenómeno de Raynaud se debe tratar el trastorno subyacente. La administración de fenoxibenzamina puede ser de ayuda. Los fármacos vasoconstrictores (como los betabloqueadores, la clonidina y los preparados con ergotamina) agravan el fenómeno de Raynaud.

Acrocianosis

La acrocianosis es una coloración azulada persistente e indolora en ambas manos y, con menor frecuencia, en los pies, provocada por un espasmo, de causa desconocida, de los vasos sanguíneos pequeños de la piel.

La afección generalmente aparece en mujeres y no necesariamente padecen también una enfermedad arterial oclusiva. Las manos, los pies y los dedos están constantemente fríos y azulados; la sudación es profusa y puede aparecer hinchazón. Las temperaturas bajas, por lo general, intensifican la coloración azul y el calor la reduce. La afección no es dolorosa y no lesiona la piel.

El diagnóstico del trastorno se efectúa basándose en los síntomas persistentes, limitados a las manos y los pies de una persona, junto con unos pulsos normales. Habitualmente, no se necesita tratamiento. La administración de fármacos vasodilatadores suele ser poco eficaz. En raras ocasiones, se seccionan los nervios simpáticos para aliviar los síntomas.